Диагностика ревматизма сердца

Ревматизм: симптомы и лечение болезни

Диагностика ревматизма сердца

Ревматизм характеризуется системной соединительнотканной воспалительной реакцией, главным образом сердечно-сосудистой, частыми поражениями других органов (суставы, ЦНС, кожа, подкожно-жировая клетчатка) и склонностью к рецидиву. Развитие данной болезни связано с персистенцией В-гемолитического стрептококка группы А, перенесенной в раннем возрасте ангины особами с семейной историей.

Этиологией развития ревматизма считается β-гемолитический стрептококк группы-А. В основе патогенеза заложена генетическая предрасположенность к аутоиммунным реакциям. Подтверждением стрептококковой этиологии ОРЛ (острой ревматической лихорадки) служит выявление у больных высоких титров антистрептококковых антител (антистрептолизин-О — АСЛ-О, антистрептокиназы — АСК).

Тяжесть протекания, активность процесса, и стадия заболевания ощутимо влияют на степень клинических проявлений ОРЛ. Болеют преимущественно дети школьного возраста. Ревмокардит дебютирует на 2-3 неделе после перенесенной стрептококковой ангины.

В случае острого начала процесса первоочередно возникают явления артрита, при постепенном – кардит и хорея. При незаметном дебюте диагноз ставится ретроспективно на основе выявленного порока сердца.

Для ревматической лихорадки характерна симптоматика:

  1. Миокардита – давящие боли в области сердца, бледность, цианоз, сердцебиение, снижение АД, нарушения ритма, повышение температуры, выраженная общая слабость, головокружение;
  2. Перикардита (может быть одновременно с эндо- и миокардитом) – резкое ухудшение общего состояния, лихорадка, боли в сердце, надоедливый кашель, тошнота, пастозность лица, набухание шейных вен, отдышка, которая усиливается в положении лежа;
  3. Полиартрита – встречается у каждого второго пациента. На фоне лихорадки и потливости ухудшается сон, аппетит. Припухают суставы, становятся резко болезненными, движения ограничены. Чаще задействованы крупные суставы, характерно – множественность поражения, летучесть процесса, выраженные боли.
  4. Малой хореи – вследствие ревматического поражения ЦНС. Гиперкинезы – непроизвольные хаотичные неритмичные быстрые движения мышечных групп, усиливающиеся при эмоциональном напряжении; мышечная гипотония, координационные нарушения, эмоциональная нестабильность;
  5. Анулярной эритемы (кольцевидная сыпь) – появление на коже груди и живота бледно-розовой сыпи с резко очерченными круглыми краями и светлым центром. Может возникать и исчезать по нескольку раз в сутки.
  6. Ревматоидные узелки – узловатые, твердые, безболезненные, симметричные мелкие узловатые образования по ходу сухожилий, в области крупных суставов;
  7. Васкулита – в том числе и коронарных артерий. Боли в сердце по типу стенокардии, кровоизлияния на коже, носовые кровотечения;
  8. Миозита – сильные боли и слабость в соответствующих мышечных группах;
  9. Поражения легких – развитие специфической пневмонии и плеврита;
  10. Так же возможно поражение почек, печени, желудочно-кишечного тракта).

Классификация по остроте процесса:

  1. Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ)– постинфекционное осложнение стрептококковой инфекции миндалин. Проявляется диффузным воспалительным заболеванием сердечно-сосудистой соединительной ткани, зачастую в юношеском возрасте, по причине аутосенсибилизации организма к стрептококковым антигенам.
  2. Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРА) – подразумевает заболевание, основным проявлением которого является поражение сердечных клапанов или сердечный порок (недостаточность или стеноз), сформированных в результате рецидивирующей ОРЛ.

Каковы методы дополнительной диагностики ревматизма?

Постановка диагноза острой ревматической лихорадки достаточно сложное задание, поскольку наиболее частые его проявления неспецифичны.

Диагностические критерии ревматизма:

Большие критерии:

  1. Кардит;
  2. Полиартрит;
  3. Хорея;
  4. Кольцевидная эритема;
  5. Подкожные ревматические узелки.

Малые критерии:

  1. Клинические – ревматический анамнез, суставные боли, гипертермия;
  2. Лабораторные анализы – острофазные маркеры: ускорение СОЭ, С-реактивного белка, нейтрофильный лейкоцитоз;
  3. Инструментальные – удлинённый интервал P-R по данным ЭКГ.

Дополнительно в крови обнаруживается повышенное содержание серомукоидных белков, фибриногена, α-1, α-2 глобулинов, гипоальбуминемия, высокий титр АСЛ-О, АСК, АСГ, выявляют антистрептококковые антитела.

Также на ЭКГ отмечаются нарушения проводимости (АВ-блокада I-II степени), экстрасистолия, мерцательная аритмия, изменения зубца Т, депресия сегмента ST, низкий вольтаж зубцов R.

На Ro ОГК отмечается расширение сердечной тени во все стороны. На ЭхоКГ определяются краевые булавовидные утолщения клапанов, гипокинезию створок митрального клапана, аортальная регургитация.

Так же определяют время свертывания, ПТИ, толерантность к гепарину, коагулограмму.

Лечение

Терапия больных ревматизмом проводится в условиях стационара. Пациенту назначается строгий постельный режим до ликвидации клинических признаков активности, диета №10 с рекомендацией повышения содержания белка и снижения потребления соли.

Протокол медикаментозного лечения:

  1. Этиотропная терапия – антибиотики пенициллинового ряда 1,5-4 млн. ОД в сутки 10-12 суток, далее — Бициллин-5 1,5млн. каждые 3 недели. Альтернатива – макролиды (эритромицин);
  2. Патогенетическое лечение.
    • Глюкокортикостероиды – преднизолон 0,7-1 мг/кг при высокой активности процесса;
    • Противовоспалительные препараты нестероидного происхождения – Индометацин, Ортофен, ингибиторы ЦОГ-2, салицилаты;
    • Аминохинолины – Делагил или Плаквенил при затяжном рецидивирующем течении и первичным клапанным поражением;
  3. Симптоматическая терапия – коррекция сердечной недостаточности, детоксикация, антиагреганты, сердечные гликозиды, транквилизаторы, метаболические средства.

Прогноз

Прогноз остается условно неблагоприятным (летальность до 30%). Причинами смерти могут стать: прогрессирующая сердечная недостаточность, нарушения ритма, почечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения.

Своевременное проведение антибиотикотерапии в адекватных дозировках и при условии продолжительного курса делает возможным практически абсолютное излечение.

Рецидивы эндокардита, как правило, возникают через месяц после окончания антибиотикотерапии и становятся причиной развития клапанных поражений (40% случаев) и прогрессирования сердечной недостаточности увеличивая уровень инвалидизации пациента.

Выводы

С целью снижения заболеваемости ревматизмом важно проводить мероприятия по первичной профилактике: предупреждение распространения стрептококковой инфекции в детских учреждениях, санация очагов хронической инфекции (тонзиллита, аденоидита, синусита, кариозных зубов).

При наличии семейного анамнеза у детей, перенесших стрептококковую ангину пристальное внимание стоит обратить на неспецифические симптомы и лечение ревматизма сердца начать незамедлительно.

Для предотвращения вторичных атак и прогрессирования болезни рекомендуется пролонгированные формы пенициллина.

Продолжительность экстенциллинопрофилактики зависит от серьезности перенесённого процесса (от 5 лет при неосложненном течении до пожизненного приема у больных со сформированным клапанным пороком).

Во взрослом и пожилом возрасте последствием перенесенного ревматизма становится формирование сердечных пороков (митрального, аортального стеноза и недостаточности), требующих оперативного вмешательства.

Источник: https://cardiograf.com/bolezni/kardity/revmatizm-serdca.html

Ревматизм (ревматическая лихорадка)

Диагностика ревматизма сердца

Ревматизм – воспалительное инфекционно-аллергическое системное поражение соединительной ткани различной локализации, преимущественно сердца и сосудов. Типичная ревматическая лихорадка характеризуется повышением температуры тела, множественными симметричными артралгиями летучего характера, полиартритом.

В дальнейшем могут присоединяться кольцевидная эритема, ревматические узелки, ревматическая хорея, явления ревмокардита с поражением клапанов сердца. Из лабораторных критериев ревматизма наибольшее значение имеют положительный СРБ, повышение титра стрептококковых антител.

В лечении ревматизма используются НПВС, кортикостероидные гормоны, иммунодепрессанты.

Ревматизм (синонимы: ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского — Буйо) протекает хронически, со склонностью к рецидивам, обострения наступают весной и осенью. На долю ревматического поражения сердца и сосудов приходится до 80% приобретенных пороков сердца.

В ревматический процесс часто оказываются вовлеченными суставы, серозные оболочки, кожа, центральная нервная система. Частота заболеваемости ревматизмом составляет от 0,3% до 3%.

Ревматизм обычно развивается в детском и подростковом возрасте (7-15 лет); дети дошкольного возраста и взрослые заболевают гораздо реже; в 3 раза чаще ревматизмом страдают лица женского пола.

Ревматизм (ревматическая лихорадка)

Ревматической атаке обычно предшествует стрептококковая инфекция, вызываемая β-гемолитическим стрептококком группы А: скарлатина, тонзиллит, родильная горячка, острый отит, фарингит, рожа.

У 97% пациентов, перенесших стрептококковую инфекцию, формируется стойкий иммунный ответ.

У остальных лиц стойкого иммунитета не вырабатывается, и при повторном инфицировании β-гемолитическим стрептококком развивается сложная аутоиммунная воспалительная реакция.

Развитию ревматизма способствуют сниженный иммунитет, молодой возраст, большие коллективы (школы, интернаты, общежития), неудовлетворительные социальные условия (питание, жилье), переохлаждение, отягощенный семейный анамнез.

В ответ на внедрение β-гемолитического стрептококка в организме вырабатываются антистрептококковые антитела (антистрептолизин-О, антистрептогиалуронидаза, антистрептокиназа, антидезоксирибонуклеаза В), которые вместе с антигенами стрептококка и компонентами системы комплемента образуют иммунные комплексы. Циркулируя в крови, они разносятся по организму и оседают в тканях и органах, преимущественно локализуясь в сердечно-сосудистой системе. В местах локализации иммунных комплексов развивается процесс асептического аутоиммунного воспаления соединительной ткани. Антигены стрептококка обладают выраженными кардиотоксическими свойствами, что приводит к образованию аутоантител к миокарду, еще более усугубляющих воспаление. При повторном инфицировании, охлаждении, стрессовых воздействиях патологическая реакция закрепляется, способствуя рецидивирующему прогрессирующему течению ревматизма.

Процессы дезорганизации соединительной ткани при ревматизме проходят несколько стадий: мукоидного набухания, фибриноидных изменений, гранулематоза и склероза. В ранней, обратимой стадии мукоидного набухания развивается отек, набухание и расщепление коллагеновых волокон.

Если на этом этапе повреждения не устраняются, то наступают необратимые фибриноидные изменения, характеризующиеся фибриноидным некрозом волокон коллагена и клеточных элементов. В гарнулематозной стадии ревматического процесса вокруг зон некроза формируются специфические ревматические гранулемы.

Заключительная стадия склероза является исходом гранулематозного воспаления.

Продолжительность каждой стадии ревматического процесса составляет от 1 до 2 месяцев, а всего цикла – около полугода. Рецидивы ревматизма способствуют возникновению повторных тканевых поражений в зоне уже имеющихся рубцов.

Поражение ткани сердечных клапанов с исходом в склероз приводит к деформации створок, их сращению между собой и служит самой частой причиной приобретенных пороков сердца, а повторные ревматические атаки лишь усугубляют деструктивные изменения.

Клиническую классификацию ревматизма производят с учетом следующих характеристик:

  • Фазы заболевания (активная, неактивная)

В активной фазе выделяется три степени: I – активность минимальная, II– активность умеренная, III – активность высокая. При отсутствии клинических и лабораторных признаков активности ревматизма, говорят о его неактивной фазе.

  • Варианта течения (острая, подострая, затяжная, латентная, рецидивирующая ревматическая лихорадка)

При остром течении ревматизм атакует внезапно, протекает с резкой выраженностью симптомов, характеризуется полисиндромностью поражения и высокой степенью активности процесса, быстрым и эффективным лечением. При подостром течении ревматизма продолжительность атаки составляет 3-6 месяцев, симптоматика менее выражена, активность процесса умеренная, эффективность от лечения выражена в меньшей степени.

Затяжной вариант протекает с длительной, более чем полугодовой ревматической атакой, с вялой динамикой, моносиндромным проявлением и невысокой активностью процесса. Латентному течению свойственно отсутствие клинико-лабораторных и инструментальных данных, ревматизм диагностируется ретроспективно, по уже сформировавшемуся пороку сердца.

Непрерывно рецидивирующий вариант развития ревматизма характеризуется волнообразным, с яркими обострениями и неполными ремиссиями течением, полисинромностью проявлений и быстро прогрессирующим поражением внутренних органов.

  • Клинико-анатомической характеристики поражений:
  1. с вовлеченностью сердца (ревмокардит, миокардиосклероз), с развитием порока сердца или без него;
  2. с вовлеченностью других систем (ревматическое поражение суставов, легких, почек, кожи и подкожной клетчатки, нейроревматизм)

Симптомы ревматизма крайне полиморфны и зависят от степени остроты и активности процесса, а также вовлеченности в процесс различных органов.

Типичная клиника ревматизма имеет прямую связь с перенесенной стрептококковой инфекцией (тонзиллитом, скарлатиной, фарингитом) и развивается спустя 1-2 недели после нее. Заболевание начинается остро с субфебрильной температуры (38—39 °С), слабости, утомляемости, головных болей, потливости.

Одним из ранних проявлений ревматизма служат артралгии – боли в средних или крупных суставах (голеностопных, коленных, локтевых, плечевых, лучезапястных).

При ревматизме артралгии носят множественный, симметричный и летучий (боли исчезают в одних и появляются в других суставах) характер.

Отмечается припухлость, отечность, локальное покраснение и повышение температуры, резкое ограничение движений пораженных суставов.

Течение ревматического полиартрита обычно доброкачественно: через несколько дней острота явлений стихает, суставы не деформируются, хотя умеренная болезненность может сохраняться в течение длительного времени.

Спустя 1-3 недели присоединяется ревматический кардит: боли в сердце, сердцебиение, перебои, одышка; астенический синдром (недомогание, вялость, утомляемость). Поражение сердца при ревматизме отмечается у 70-85% пациентов.

При ревмокардите воспаляются все или отдельные оболочки сердца. Чаще происходит одновременное поражение эндокарда и миокарда (эндомиокардит), иногда с вовлеченностью перикарда (панкардит), возможно развитие изолированного поражения миокарда (миокардит).

Во всех случаях при ревматизме в патологический процесс вовлекается миокард.

При диффузном миокардите появляются одышка, сердцебиения, перебои и боли в сердце, кашель при физической нагрузке, в тяжелых случаях – недостаточность кровообращения, сердечная астма или отек легких. Пульс малый, тахиаритмичный. Благоприятным исходом диффузного миокардита считается миокардитический кардиосклероз.

При эндокардите и эндомиокардите в ревматический процесс чаще вовлекается митральный (левый предсердно-желудочковый) клапан, реже аортальный и трикуспидальный (правый предсердно-желудочковый) клапаны. Клиника ревматического перикардита аналогична перикардитам иной этиологии.

При ревматизме может поражаться центральная нервная система, специфическим признаком при этом служит, так называемая, ревматическая или малая хорея: появляются гиперкинезы – непроизвольные подергивания групп мышц, эмоциональная и мышечная слабость.

Реже встречаются кожные проявления ревматизма: кольцевидная эритема (у 7–10% пациентов) и ревматические узелки.

Кольцевидная эритема (аннулярная сыпь) представляет собой кольцевидные, бледно-розовые высыпания на туловище и голенях; ревматические подкожные узелки – плотные, округлые, безболезненные, малоподвижные, единичные или множественные узелки с локализацией в области средних и крупных суставов.

Поражение почек, брюшной полости, легких и др. органов встречается при тяжелом течении ревматизма, крайне редко в настоящее время. Ревматическое поражения легких протекает в форме ревматической пневмонии или плеврита (сухого или экссудативного).

При ревматическом поражении почек в моче определяются эритроциты, белок, возникает клиника нефрита. Поражение органов брюшной полости при ревматизме характеризуется развитием абдоминального синдрома: болями в животе, рвотой, напряжением брюшных мышц.

Повторные ревматические атаки развиваются под влиянием переохлаждения, инфекций, физического перенапряжения и протекают с преобладанием симптомов поражения сердца.

Объективными диагностическими критериями ревматизма служат разработанные ВОЗ (1988 г.) большие и малые проявления, а также подтверждение предшествующей стрептококковой инфекции.

К большим проявлениям (критериям) ревматизма относятся полиартрит, кардит, хорея, подкожные узелки и кольцевидная эритема.

Малые критерии ревматизма делятся на: клинические (лихорадка, артралгии), лабораторные (повышение СОЭ, лейкоцитоз, положительный С-реактивный белок) и инструментальные (на ЭКГ – удлинение Р – Q интервала).

Доказательствами, подтверждающими предшествующую стрептококковую инфекцию, служат повышение титров стрептококковых антител (антистрептолизина, антистрептокиназы, антигиалуронидазы), бакпосев из зева β-гемолитического стрептококка группы А, недавняя скарлатина.

Диагностическое правило гласит, что наличие 2-х больших или 1-го большого и 2-х малых критериев и доказательства перенесенной стрептококковой инфекции подтверждает ревматизм. Дополнительно на рентгенограмме легких определяется увеличение сердца и снижение сократительной способности миокарда, изменение сердечной тени. По УЗИ сердца (ЭхоКГ) выявляются признаки приобретенных пороков.

Активная фаза ревматизма требует госпитализации пациента и соблюдения постельного режима. Лечение проводится ревматологом и кардиологом.

Применяются гипосенсибилизирующие и противовоспалительные препараты, кортикостероидные гормоны (преднизолон, триамцинолон), нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, индометацин, фенилбутазон, ибупрофен), иммунодепрессанты (гидроксихлорохин, хлорохин, азатиоприн, 6-меркаптопурин, хлорбутин).

Санация потенциальных очагов инфекции (тонзиллита, кариеса, гайморита) включает их инструментальное и антибактериальное лечение. Использование антибиотиков пенициллинового ряда при лечении ревматизма носит вспомогательный характер и показано при наличии инфекционного очага или явных признаков стрептококковой инфекции.

В стадии ремиссии проводится курортное лечение в санаториях Кисловодска или Южного берега Крыма. В дальнейшем для предупреждения рецидивов ревматизма в осеннее-весенний период проводят месячный профилактический курс НПВП.

Своевременное лечение ревматизма практически исключает непосредственную угрозу для жизни. Тяжесть прогноза при ревматизме определяется поражением сердца (наличием и тяжестью порока, степенью миокардиосклероза). Наиболее неблагоприятно с прогностической точки зрения непрерывно прогрессирующее течение ревмокардитов.

Опасность формирования пороков сердца повышается при раннем возникновении ревматизма у детей, поздно начатом лечении. При первичной ревматической атаке у лиц старше 25 лет течение более благоприятно, клапанные изменения обычно не развиваются.

Меры первичной профилактики ревматизма включают выявление и санацию стрептококковой инфекции, закаливание, улучшение социально-бытовых, гигиенических условий жизни и труда. Предупреждение рецидивов ревматизма (вторичная профилактика) проводится в условиях диспансерного контроля и включает профилактический прием противовоспалительных и противомикробных препаратов в осенне-весенний период.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/rheumatic-fever

ОСосудах
Добавить комментарий