Ингибиторы апф при хпн

Применение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента спираприла при хронической почечной недостаточности, гипертонии и диабетической нефропатии

Ингибиторы апф при хпн

в журнале:
Терапевтический архив »» 2000, № 10

Г. Л. Эллиот (И. L. Elliot)
Факультет медицины и терапии университета Глазго, Шотландия

Резюме

Данные современных клинических исследований по артериальной гипертонии (AT) и рекомендаций национальных и международных обществ по ее лечению свидетельствуют о важности строгого регулирования артериального давления (АД).

Это, в частности, хорошо иллюстрируется тем, что при лечении пациентов с сахарным диабетом (СД) при строгом регулировании АД заметно улучшаются клинические исходы со снижением частоты летальных и нелетальных сердечно-сосудистых осложнений.

Клинические испытания по лечению АГ показали, что ряд антигипертензивных препаратов успешно снижает АД, однако имеется значительный объем информации о том, что оптимальное лечение диабетической нефропатии и (микро)алъбуминурии должно базироваться на применении ингибиторов АПФ.

Несмотря на продолжающиеся дебаты по поводу того, связана ли польза от лечения больных СД и АГ со снижением АД как такового, широко распространено мнение, что ингибирование внутрипочечной ренин-ангиотензиновой системы обеспечивает больший успех, чем достижение только гемодинамических изменений.

Таким образом, справляться с АГ и нефропатией при СД и при других формах заболеваний почек возможно с помощью ингибиторов АПФ.

Для выбора определенного ингибитора АПФ при диабетической нефропатии нет прямых сравнений между ними. Имеются данные, что спираприл по крайней мере так же эффективен, как и эталонный ингибитор АПФ эналаприл, но с тенденцией к более значительному снижению диастолического АД.

Очевидно, что пациенты с диабетической нефропатией и/или хронической почечной недостаточностью, подвержены потенциальному риску кумуляции препарата, если выведение его обеспечивается исключительно с помощью клубочковой фильтрации. В этом отношении спираприл имеет преимущества.

Опубликованы данные, показывающие, что спираприл(ат) не дает выраженных изменений в конечных концентрациях (24 ч после приема дозы) препарата даже при далеко зашедшей почечной недостаточности (СКФ < 20 мл/мин).

Таким образом, не требуется модификации лечебного режима и можно не беспокоиться о кумуляции препарата, возможных избыточных действиях и неблагоприятных побочных эффектах его. Можно сказать, что ингибиторы АПФ являются интегральным компонентом лекарственной терапии для пациентов с диабетической нефропатией.

При почечной недостаточности желательно назначать такие препараты, как спираприл, поскольку он обладает и внепочечным механизмом выведения, не кумулируется и не дает неблагоприятных побочных эффектов.

Ключевые  слова:  спираприл, хроническая почечная недостаточность, диабетическая нефропатия, артериальная гипертония, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

THE АСЕ INHIBITOR SPIRAPRIL IN CHRONIC RENAL FAILURE, HYPERTENSION AND DIABETIC NEPHROPATHY

Н. L. Elliott

The evidence from recent clinical outcome trials in arterial hypertension (AH) and the treatment guidelines from national and international authorities have placed a clear emphasis on “tight” blood pressure (BP) control.

This has been particularly well illustrated in the treatment of patients with diabetes mellitus and AH where “tight” BP control clearly improves the outcome with reduced numbers of fatal and non-fatal cardiovascular events.

Whilst the clinical trials in AH have identified benefits through BP reduction with a range of antihypertensive drugs there is a considerable volume of evidence to suggest that the optimal treatment for diabetic nephropathy and microalbuminuria should be based upon ACE inhibition.

It is widely held that inhibition of intra-renal renin angiotensin systems leads to greater benefit than can be achieved by hemodynamic changes alone. Thus, management of AH and nephropathy in both DM and other forms of renal disease revolves around BP reduction through an ACE inhibitor-based treatment regimen.

Where there is renal failure it may be prudent to administer a drug such as spirapril which has non-renal elimination mechanisms and which has been shown to have no accumulation problems or increased adverse effects.

Key  words: spirapril, chronic renal failure, diabetic nephropathy, hypertension, ACE inhibitors

Артериальная гипертония (АГ) обнаруживается примерно в 50% случаев при паренхиматозных заболеваниях почек независимо от основного диагноза.

Однако в количественном отношении сахарный диабет (СД) является наиболее частой причиной нарушений функции почек, и распространенность случаев как диабетической нефропатии, так и повышенного АД увеличивается в зависимости от возраста пациента и длительности заболевания.

При любом уровне АД пациент с СД значительно больше подвержен риску сердечно-сосудистых заболеваний, а это является очевидным показанием к проведению эффективной антигипертензивной терапии.

Польза от снижения АД при АГ у больных СД подтверждается результатами ряда недавних клинических исследований, и имеется значительное количество доказательств в пользу применения антигипертензивных режимов лечения, базирующихся на применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

В основополагающем исследовании Е. J. Lewis и соавт.

[1] подтверждена польза лечения больных СД типа 1 на основе применения каптоприла в отношении не только снижения темпов дальнейшего ухудшения функции почек, но и достоверного снижения смертности и замедления появления потребности в заместительной почечной терапии с помощью диализа или трансплантации (табл. 1).

Каптоприл также был применен в проспективном исследовании СД в Великобритании (United Kingdom Prospective Diabetes Study — UK-PDS), в котором изучали пользу от строгого и менее строгого регулирования АД при лечении пациентов с СД типа 2 [2].

На основе полученных данных по каптоприлу и сходных результатов исследований по изучению других ингибиторов АПФ большинство национальных и международных рекомендаций по лечению АГ определили ингибиторы АПФ в качестве препаратов выбора для пациентов с высоким риском сердечно-сосудистой заболеваемости и смерти из-за сочетания АГ и СД.

Таблица   1
Результаты лечения ингибиторами АПФ больных инсулинозависимым СД (типа 1) с диабетической нефропатией [1]

События Число больных Р
каптоприл (п = 207) плацебо (л = 202)
Смерть814< 0,01
Диализ/трансплантация2031

Источник: https://medi.ru/info/6190/

Контроль артериального давления в ведении хронической болезни почек

Ингибиторы апф при хпн

Абстракт | Прогрессирование хронической болезни почек (ХБП) при достижении критического уровня функции почек уже мало зависит от лежащего в основе заболевания.

Гипертония является независимым фактором риска как у детей, так и у взрослых.

В настоящее время внимание исследователей сосредоточено на блокаде ренин‑ангиотензин‑альдостероновой системы (РААС) и уже накоплено достаточно доказательств эффективности медикаментозной нефропротекции.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА, сартаны) обеспечивают эффективный контроль не только артериального давления, но и протеинурии, что связано с лучшей нефропротекцией по сравнению с другими классами антигипертензивных препаратов. Кроме того, появляются данные о дополнительном нефропротекторном преимуществе строгого контроля артериального давления (АД) с целевым АД в пределах субнормального у молодых пациентов и пациентов с протеинурией. В этом обзоре авторы опишут роль гипертонии в патогенезе ХБП и обсудят основные принципы терапии, а также роль антигипертензивных препаратов в предотвращении прогрессирования почечной недостаточности.

Введение

Прогрессирование почечной недостаточности до терминальной стадии — распространенное явление у больных ХБП. При достижении определенного критического ухудшения почечной функции происходит дальнейшее ее ускоренное снижение независимо от основного заболевания почек. Так как терминальная хроническая почечная недостаточность (ТХПН, 5 стадия ХБП) сопровождается высокой заболеваемостью и летальностью, то эффективная терапия, направленная на замедление прогрессирования ХБП и отсроченное начало заместительной почечной терапии, повлияет на качество и продолжительность жизни пациентов. Следовательно, изучение и равзвитие нефропротективных стратегий является актуальным направлением исследований ХБП у детей и взрослых. Экспериментальные и клинические исследования предоставили большой объем доказательств того, что гипертония и протеинурия являются не только маркерами, но и ключевыми патофизиологическими механизмами прогрессирования ХБП [1–3]. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система, по‑видимому, играет ключевую роль в этом процессе. В меньшей степени прогрессированию ХБП способствуют дислипидемия, воспаление и оксидативный стресс, анемия и нарушения минерального обмена. Более того, основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ожирение, диабет и курение) и генетика являются важными дополнительными детерминантами, влияющими на функцию почек. В этом обзоре описаны основные принципы терапии, направленной на сохранение функции почек. Авторы уделяют особое внимание роли гипертонии в прогрессировании ХБП, а также антигипертензивной терапии в предотвращении прогрессирования ХБП у детей и взрослых.

Классическое течение ХБП

ХБП чаще страдают взрослые, в том числе более 10 % пожилого населения. Наиболее распространенными причинами ХБП у взрослых являются диабетические и гипертензивные гломерулопатии, за ними следуют IgA‑нефропатия, фокальный сегментарный гломерулосклероз, поликистоз почек и рефлюксная нефропатия (гидронефроз). Скорость прогрессирования ХБП вариабельна и зависит от ряда факторов, в том числе от основного заболевания, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний, терапии, социально-экономического статуса, генетической предрасположенности, этнической принадлежности и других факторов. ХБП гораздо реже встречается у детей (менее 100 случаев на миллион). ХБП у детей обычно вызвана врожденными аномалиями почек и мочевыводящих путей или наследственными гломерулопатиями. Изучению течения ХБП в педиатрии посвящено не так много исследований. В популяционном исследовании детей с врожденными аномалиями почек и мочевыводящих путей (ItalKid Study) [5], риск развития ТХПН к 20 годам составил 68 %. На начальных этапах при врожденных аномалиях почек происходит гипертрофия нефронов, при которой скорость клубочковой фильтрации (СКФ) может значительно увеличиться. Этот период может длиться несколько лет и обычно характеризуется достаточной функцией почек, но в конечном итоге СКФ необратимо падает до уровня ТХПН [6]. У многих пациентов происходит значительное прогрессирование ХБП во время полового созревания [6].

Патофизиология прогрессирования ХБП

Современная концепция патогенеза ХБП, сформулированная Бреннером [7], гласит: любая критическая потеря функциональной массы почек, независимо от характера первоначального повреждения, приводит к гломерулярной гиперфильтрации и, соответственно, к повышению СКФ оставшихся нефронов. Согласно этой гипотезе, которая была исследована ​​на модели крысиной почки и подтверждена для некоторых болезней и состояний у человека (таких как врожденная или приобретенная одиночная почка) [8], оставшиеся нефроны теряют способность к ауторегуляции гломерулярного давления, что приводит к передаче системной гипертензии напрямую в клубочек и вызывает гломерулярную и тубулярную гипертрофию. Повреждение клеток эндотелия и подоцитов, вызванное какими-либо специфическими или неспецифическими заболеваниями, например, васкулотоксическим и воспалительным влиянием мочевины, часто является звеном патогенеза в прогрессировании повреждения клубочков, индуцируя местное воспаление и фиброз [9–11]. Кроме того, протеинурия, индуцированная увеличением гломерулярного давления, считается патофизиологическим связующим звеном между гломерулярным, интерстициальным и тубулярным повреждениями [12, 13]. Степень протеинурии при гломерулярных заболеваниях коррелирует со скоростью прогрессирования почечной недостаточности [14]. Реабсорбция белков тубулоэпителиальными клетками может вызвать прямое нарушение работы лизосомальных систем, оксидативный стресс, локальное повышение экспрессии факторов роста [15, 16] и высвобождение хемотаксических факторов, которые способствуют тубулоинтерстициальному воспалению и фиброзу путем рекрутирования и активации макрофагов [17–22]. Макрофаги, инфильтрирующие почечную паренхиму, в свою очередь, сами начинают продуцировать цитокины и факторы роста. И в клубочках, и в канальцах хроническое воспаление приводит к усилению синтеза и снижению деградации внеклеточного матрикса с чрезмерным накоплением тубулоинтерстициального коллагена. Последующие гломерулярный склероз, тубулоинтерстициальный фиброз и атрофия почечных канальцев вызывают дальнейшую потерю функционирующей почечной массы, тем самым замыкая порочный круг заболевания, увеличивая внутриклубочковое давление и гипертрофию оставшихся клубочков. Ангиотензин II — основной эффектор РААС, непосредственно участвует в большинстве описанных выше процессов. Ангиотензин II продуцируется как системно, так и локально в почках и имеет множество эндокринных, аутокринных и паракринных эффектов. Его внутрипочечная концентрация на три порядка выше, чем в системном кровотоке, и поддерживается аутокринными и паракринными механизмами гормонального синтеза тубулярными, юкстагломерулярными и клубочковыми клетками [23–25]. Большинство внутрипочечных эффектов ангиотензина II опосредуются через рецепторы ангиотензина II первого типа [26]. Ангиотензин II является мощным вазоконстриктором, который увеличивает внутриклубочковое давление преимущественно путем увеличения тонуса эфферентных артериол. Он также увеличивает концентрацию кальция в подоцитах [27], вызывая изменения цитоскелета и функции подоцитов, тем самым индуцируя ультрафильтрацию белка даже в отсутствие структурного повреждения клубочков [28, 29]. Кроме того, ангиотензин II стимулирует пролиферацию клеток гладкой мускулатуры и усиливает гломерулярную и канальцевую экспрессию различных факторов роста, цитокинов и хемокинов, стимулируя оксидативный стресс, который сам по себе повышает активность цитокинов, молекул адгезии и хемоаттрактантов [30–31], тем самым вновь замыкая патологический механизм хронического воспаления. Наконец, внутрипочечный ангиотензин II стимулирует афферентную импульсацию, предположительно активирующую ответственные за регуляцию симпатического тонуса структуры центральной нервной системы. Таким образом, ангиотензин II участвует в патофизиологической симпатической гиперактивации, что характерно для ХБП, и является еще одним важным механизмом прогрессирования почечной недостаточности и заболеваний сердечно-сосудистой системы [32, 33].

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия — крайне важный независимый фактор риска прогрессирования ХБП [1, 3, 4]. Тяжесть гипертонии не только отражает активность болезни почек, но и, как указано выше, также считается причиной прогрессирования ХБП. В одном из мета‑анализов [34] девяти крупных клинических исследований у пациентов с диабетической и недиабетической почечной недостаточностью была отмечена сильная линейная корреляция между достигнутым уровнем артериального давления и степенью прогрессирования ХБП: более низкое давление замедляло прогрессию ХБП. В исследовании RENAAL повышение систолического АД на каждые 10 мм рт. ст. от исходного уровня увеличивало риск развития ТХПН или смерти на 6,7 % [35]. Интересно, что пациенты, имеющие самые высокие цифры АД, имели, соответственно, самый высокий риск прогрессирования ХБП, но также и наибольшее уменьшение риска при снижении уровня АД ниже 140 мм рт. ст. Независимо от абсолютного уровня АД, ослабление физиологического ночного снижения АД («диппинга») может играть не последнюю роль в прогрессировании ХБП. Это состояние («нон‑диппинг») является фактором риска сердечно‑сосудистых заболеваний [36] и характерным проявлением ренопаренхимальной гипертензии; было высказано предположение, что оно отражает состояние симпатической гиперактивации, которая характерна для ХБП [32, 33, 37]. С другой стороны, восстановление суточной ритмичности динамики АД с помощью ограничения потребления натрия или утреннего приема диуретиков у пациентов с соль-чувствительной гипертензией или ХБП говорит о соль-зависимом механизме развития артериальной гипертензии [38]. В нескольких работах была предложена связь нон-диппинга с более быстрой потерей функции почек у пациентов с ХБП [39, 40]. Однако исключить искажение под влиянием конкурирующих факторов риска в обсервационных исследованиях трудно; в 2009 году в анализе пациентов пожилого возраста с или без ХБП связи циркадных изменений уровня АД со смертностью или ТХПН не наблюдалось после учета возраста, гипертонии, СКФ и протеинурии [41]. Тезис, что успешное восстановление циркадного ритма АД благодаря фармакологическому вмешательству имеет долгосрочную клиническую пользу, с точки зрения сердечно-сосудистой или нефропротективной терапии все еще ожидает своего подтверждения в будущих клинических испытаниях.

Протеинурия — дополнительный фактор риска

Поскольку гипертония, гломерулярная гиперфильтрация, повреждение почек и протеинурия тесно взаимосвязаны, необходимо также учитывать влияние протеинурии в контексте прогрессирования ХБП. Популяционные исследования также определили протеинурию как независимый фактор развития ТХПН и повышения общей смертности [42–44]. У пациентов как с диабетической, так и с недиабетической нефропатией экскреция белка с мочой дает четкое представление о дальнейшей динамике функции почек [14, 45, 46]. В исследовании REIN у взрослых пациентов с недиабетической ХБП наличие протеинурии в начале исследования было единственным параметром, ассоциированным со снижением СКФ вплоть до ТХПН [47]. Несмотря на разнообразный спектр заболеваний, лежащих в основе ХБП у детей, протеинурия также является главным предиктором снижения СКФ при нефропатиях в педиатрической практике [48, 49]. Раннее снижение протеинурии посредством консервативной терапии отчетливо замедляет скорость снижения СКФ, что было доказано в пролонгированных исследованиях [14, 50–52]. В исследовании MDRD снижение суточной протеинурии на каждый грамм в течение 4 месяцев посредством антигипертензивной терапии и/или низкопротеиновой диеты давало замедление снижения СКФ на 1 мл/мин в год [14].

В исследовании REIN ежегодное снижение СКФ замедлилось на 2 мл/мин на каждый сниженный грамм протеинурии в ходе 3 месяцев терапии ингибиторами АПФ [53]. В педиатрическом исследовании ESCAPE сохранение функции почек было ассоциировано с остаточной протеинурией на ингибиторах АПФ (Рис. 1) [54].

Максимальное снижение риска прогрессирования ХБП предположительно связано с уменьшением суточной протеинурии до  130/80 мм рт. ст. следует снизить с помощью консервативной терапии. Эти значения соответствуют 50–75 процентилям в генеральной совокупности взрослых людей.

Результаты рандомизированного контролируемого исследования ESCAPE 2009 года показали, что у детей с ХБП в стадии 2–4 антигипертензивная терапия, направленная на круглосуточное поддержание давления в диапазоне ниже нормального (то есть ниже 50-го возрастного процентиля) улучшает выживаемость у таких пациентов по сравнению с теми, у кого целевой уровень АД был в промежутке между 50-м и 95-м процентилями [54]. Все пациенты в этом исследовании получали одинаковую фиксированную дозу ингибитора АПФ, а дополнительное снижение АД в исследуемой группе производилось посредством добавления к их терапии других лекарств, таких как блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК), диуретики, α- и β-адреноблокаторы. Несмотря на относительно небольшое снижение уровня АД (примерно на 3–4 мм рт. ст.), почечная функция заметно улучшилась благодаря более интенсивной антигипертензивной терапии. Установка низкого нормального целевого АД в рандомизированной группе привела к снижению на 35 % риска сокращения СКФ до 50 % или прогрессирования в ТХПН в течение 5 лет (Рис. 2, Табл. 1). Хотя строгий контроль артериального давления казался наиболее эффективным именно у пациентов до достижения пубертатного возраста с артериальной гипертонией и/или протеинурией, у которых прогрессировала ХБП, преимущества этого подхода сохранялись и в других группах пациентов. Усиленный контроль АД достоверно улучшает прогноз почечной функции у детей с гломерулопатиями или дисплазией почек, в то же время это утверждение не является верным в отношении других врожденных или наследственных нефропатий [54].

Рисунок 2 | Влияние строгого контроля АД на сохранность почечной функции

В течение пятилетнего периода наблюдения в исследовании ESCAPE только 29,9 % пациентов в группе агрессивной терапии достигли конечной точки (50 % снижение СКФ или прогрессирование в ТХПН), по сравнению с группой со стандартным целевым АД, в которой конечной точки достигли 41,7 %.

Преимущество строгого контроля АД у детей продемонстрировало исследование ESCAPE [54], что соотносится с результатами исследования MDRD у взрослых пациентов с ХБП и протеинурией [60], но отличается от результатов других исследований у взрослых пациентов (Табл. 1–3). В исследовании MDRD пациенты с протеинурией, попавшие в группу с низким целевым значением АД (среднее АД

Источник: https://medach.pro/post/1332

Артериальная гипертензия и хроническая болезнь почки | ИД «Практика»

Ингибиторы апф при хпн

Настоящей эпидемией  XXI века становится  во всех, особенно развитых странах становится почечная недостаточность. Везде растет как число лиц с прогрессирующим падением функции почек, так и лиц, нуждающихся в методах заместительной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки).

Рост численности пациентов связывают отнюдь не  с распространением хронических заболеваний почек, роста которых не наблюдают, а с изменившимся образом жизни и, как не странно, с факторами риска,  традиционно считающимися важными для  развития сердечно-сосудистой патологии (см. табл.

№2), среди них: гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия, ожирение, курение.

 Так, по данным популяционных исследований  (NHANES, 2006) почечная недостаточность наблюдается более чем у 16,8% населения старше 20 лет! В то же время, во многих странах увеличилась и продолжает  увеличиваться продолжительность  жизни,  что приводит к старению населения и, таким образом, и к увеличению  доли пациентов старшего и пожилого возраста, имеющих высокий риск развития не только-сердечно-сосудистой патологии, но и почечной недостаточности.  Данные эпидемиологических исследований,  факторов риска, новых данных о патогенезе почечной недостаточности и  появление новых методов лечения привели к  формированию  новых терминов и новых подходов — «ренопротекция» и «хроническая болезнь почек» (ХБП).

Под ХБП понимают наличие  снижение  функции почек или повреждения почек в течение трех месяцев и более, независимо от диагноза. ХБП, таким образом не заменяет диагноз, но заменяет термин ХПН (в России на данный момент используются оба термина) и прежде всего определяет:

—  своевременное выявление больного с признаками снижения почечной функции

— обнаружение факторов риска и их коррекцию

— определение признаков прогрессирования патологического процесса и их устранение (ренопротекция)

— определение прогноза заболевания

— своевременную подготовку к заместительной терапии

Таблица №1.

Классификация ХБП

СтадияХарактеристикаСКФ (мл/мин/1.73 м2)Мероприятия
IПоражение почек с  нормальной или повышенной СКФ³ 90Диагностика и лечение основного заболевания для замедления темпов прогрессирования и снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений
IIПоражение почек с умеренным снижением СКФ60-89Те же мероприятия. Оценка скорости прогрессирования
IIIСредняя степень снижения СКФ30-59Те же мероприятия. Выявление и лечение осложнений. Малобелковая диета.
IVВыраженная степень снижения СКФ15-29Те же мероприятия. Подготовка к почечной заместительной терапии
VПочечная недостаточность< 15Почечная заместительная терапия

Своевременное выявление ХБП не требует большого объема исследований:

— биохимический анализ крови  — креатинина, липидов

— измерение веса, роста, индекса массы тела

— расчет клубочковой фильтрации

—  общий анализ мочи

—  исследование суточной протеинурии, микроальбуминурии (в случае отсутствия белка в разовой порции).  В случае подтверждения ХБП — дополнительные исследования, в основном биохимические анализы для выявления факторов риска.

Под ренопротекцией понимают комплекс мероприятий, направленный на сохранение почечной функции, замедление прогрессирования почечной недостаточности, продления «додиализной» жизни пациентов, сохранения качества жизни за счет сохранения функций всех органов мишеней. Осуществляется за счет воздействия на факторы риска, среди которых различают так называемые модифицируемые и немодифицируемые, причем последних явное меньшинство.

Таблица №2.

Факторы риска

МОДИФИЦИРУЕМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА
  • Сохраняющаяся активность основного заболевания
  • Субоптимальный контроль гипертензии
  • Протеинурия более 1 г. (вместе с КФ — основной критерии эффективности ренопротективной теапии).
  • Анальгетики или другие нефротоксины
  • сахарный диабет, ожирение, гиперурикемия (метаболический синдром)

НЕМОДИФИЦИРУЕМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА

  • Низкий вес и\или малое количество нефронов при рождении

Хочется обратить внимание на  курение как независимый фактор риска развития почечной недостаточности, особенно у мужчин старше 40 лет. Табакокурение оказывает сосудосуживающий, тромбофилический и прямой токсический эффект на эндотелий. Доказана роль курения в прогрессировании диабетической нефропатии, поликистоза, IgA нефропатии.

Статегия ренопротекции подразумевает как раз сочетанное воздействие на устранимые (модифицируемые факторы риска) и основывается на результатах исследований, отвечающих требованиям доказательной медицины. Напомним, что уровню доказательности А (высшему) соответствуют проспективные, слепые, рандомизированные, контролируемые испытания.

Уровень доказательности «А» в ренопротекции:

— контроль давленияСистолическое давление менее 130, в случае сл переносимости и, особенно, высокой протеинурии до 120 мм.рт.ст.
— ингибиторы АПФ, в случае непереносимости иди диабетической нефропатии — АРАЛечение назначается даже в случае нормотензии,  назначаются минимальные\средние дозы, эффективность лечения оценивается по снижению протеинурии

Источник: https://mfvt.ru/arterialnaya-gipertenziya-i-xronicheskaya-bolezn-pochki/

Хроническая болезнь почек у взрослых

Ингибиторы апф при хпн

  • Версия для печати
  • Скачать или отправить файл

Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «13» мая 2016 года

Протокол № 3

Хроническая болезнь почек (ХБП) – повреждение почек, либо снижение их функции в течение 3 месяцев и более [1-2]. Определения и классификация ХБП внедрены Национальным почечным фондом, (National Kidney Foundation-NKF) и рабочей группой по улучшению исходов почечных заболеваний, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) в 2000 [3].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Коды МКБ-10 Коды МКБ-9
N18 Хроническая почечная недостаточность; N18.1 хроническая болезнь почек I ст; N18.2 хроническая болезнь почек II ст; N18.3 хроническая болезнь почек III ст; N18.4 хроническая болезнь почек IV ст; N18.5 хроническая болезнь почек V ст; N18.8 другие проявления хронической почечной недостаточности; N18.9 хроническая почечная недостаточность неуточненная; N19 почечная недостаточность неуточненная.I12.0 Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью. 39.27 артериовеностомия в целях почечного диализа; 39.42 ревизия артериовенозного шунта, необходимого для почечного диализа; 39.43 удаление артериовенозного шунта, необходимого для почечного диализа; 54.98 перитонеальный диализ;39.95 гемодиализ.

Дата разработки протокола: 2013 года (пересмотрен 2016 г.).  

Пользователи протокола: нефрологи, врач общей практики, терапевты и реаниматологи.

 

Категория пациентов: взрослые (с 16 лет и старше) и беременные женщины.

 

Шкала уровня доказательности:

Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

Современная классификация ХБП основана на двух показателях – скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и признаках почечного повреждения (альбуминурия или протеинурия, и соотношение альбумин(протеин)/креатинин мочи). 

Таблица – 1. Международная классификация стадий хронических болезней почек ХБП (по K/DOQI, 2002).

Стадия ХБПОписаниеУровень СКФ (мл/мин/1,73м2)
I Повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ ≥90
II Повреждение почек с легким снижение СКФ 89 – 60
III Умеренное снижение СКФ 59 – 30
IIIa С легкой до средней степени 45–59
IIIb С средней до тяжелой степени 30–44
IV Тяжелое снижение СКФ 29 – 15
V Почечная недостаточность ≤15 

Каждую стадию ХБП следует индексировать в зависимости от выраженности альбуминурии/протеинурии; для случаев заместительной почечной терапии следует указывать ее вид – диализ (Д) и трансплантация (Т). Критерием ХБП принято считать скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2 продолжительностью 3 месяцев и более с наличием повреждения почек или без признаков повреждения. Повреждение почек – это структурные и функциональные аномалии почек, выявленные в анализах крови, мочи или при визуальных обследованиях [2]. Стадии ХБП 3-5 соответствуют определению хронической почечной недостаточности (снижение СКФ 60 и менее мл/мин). При этом, ХБП 5 стадия соответствует терминальной хронической почечной недостаточности (уремия). Расчет СКФ у пациентов с ХБП 1-5 стадии проводится расчетным методом по формуле CKD-EPI или определяется по суточному клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга – Тареева) (УД-1А) [4]. При следующих ситуациях предпочтение отдается стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга–Тареева): ·               нестандартные размеры тела (пациенты с ампутацией конечностей, бодибилдеры); ·               выраженные истощение и ожирение (ИМТ40 кг/м2); ·               беременность; ·               заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии); ·               параплегия и квадриплегия; ·               вегетарианская диета; ·               быстрое снижение функции почек (острый и быстро прогрессирующий гломерулонефрит, острое почечное повреждение); ·               необходимость назначения токсичных препаратов, выводимых почками (например химиотерапия) – для определения их безопасной дозы; ·               при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии; ·               больные с почечным трансплантатом.

Оценка альбуминурии (протеинурии) (KDIGO CKD Work Group – 2013) [4].

Экскреция белка с мочой является чувствительным маркером почечного повреждения для многих типов заболевания почек, начиная с ранних и заканчивая поздними стадиями. Экскреция определенных типов белка, таких как альбумин или низкомолекулярные глобулины, зависит от типа имеющегося заболевания почек. Увеличенная экскреция альбумина является чувствительным маркером хронического заболевания почек при диабете, гломерулярных болезнях и артериальной гипертензии. Рекомендации по оценки альбуминурии (протеинурии): ·                В большинстве случаев для выявления и мониторинга протеинурии у взрослых следует использовать собранный в произвольное время (“spot”) образец мочи (УД-2B) [4]; ·                Обычно нет необходимости получать собранный за определенное время образец мочи (в течение ночи или за 24 часа) для этой оценки как у взрослых (УД-2B). ·                Предпочтительным является первый утренний образец мочи, но и случайный образец приемлем, если первый утренний недоступен (УД-2B) [4]; ·                В большинстве случаев для выявления протеинурии приемлем скрининг с помощью альбуминовыми полосками (urine dipsticks) или по соотношению альбумин/креатинин (либо протеин/креатинин) (УД-1B) [4]. ·                соотношение протеин/креатинин приемлемо, только если соотношение альбумин/креатинин высокое (>500 до 1000 мг/г) (УД-1B) [4].

Таблица – 2. Значение альбумина (общего белка) в моче и их приблизительные эквиваленты [5].

Тест полоски МАУ, мг/24ч САК, мг/ ммоль СПУ, г/24ч СПК, мг/ ммоль Значение протеинурии
0 Отрицательный

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D1%85%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C-%D0%BF%D0%BE%D1%87%D0%B5%D0%BA-%D1%83-%D0%B2%D0%B7%D1%80%D0%BE%D1%81%D0%BB%D1%8B%D1%85/14716

Классификация ингибиторов

Ингибиторы апф при хпн

УТВЕРЖДАЮ

Председатель

Комитета здравоохранения

А.П. Сельцовский

3 февраля 2000 года

СОГЛАСОВАНО

Председатель УМС

Комитета здравоохранения

Л.Г. Костомарова

1 февраля 2000 года

ПРИМЕНЕНИЕ ИНГИБИТОРОВ АНГИОТЕНЗИН-ПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА

В НЕФРОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

Методические рекомендации

(N 17)

Главный нефролог

Комитета здравоохранения

Н.А. Томилина

28 января 2000 года

Учреждение-разработчик: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, кафедра нефрологии и гемодиализа ФППО.

Составители: член-корр. РАМН профессор И.Е. Тареева, заведующий кафедрой профессор И.М. Кутырина.

Рецензент: руководитель кафедры нефрологии и гемодиализа РМАПО профессор В.М. Ермоленко.

Предназначение: для врачей-терапевтов лечебно-профилактических учреждений.

Конечным итогом развития любого хронического диффузного заболевания почек является хроническая почечная недостаточность (ХПН), а затем и терминальная ее стадия, требующая для поддержания жизни больных заместительной почечной терапии – хронического гемодиализа, перитонеального диализа или трансплантации почки. Сроки наступления ХПН у нефрологических больных широко варьируют, колеблясь от нескольких месяцев с момента развития болезни до нескольких десятков лет. В значительной степени они зависят от степени активности патофизиологических процессов, лежащих в основе прогрессирования болезни.

Знание механизмов прогрессирования ХПН является основой для выбора и использования терапии, способной предотвратить или замедлить темпы прогрессирования почечной недостаточности. Такой подход способствует максимальному продлению “додиализного периода” болезни, что имеет большое медицинское, социальное и экономическое значение.

В настоящее время принято выделять две основные группы механизмов прогрессирования ХПН – иммунные механизмы, связанные с повреждающим действием иммунных комплексов и медиаторов иммунного воспаления, играющие основную роль в начальном периоде болезни, и неиммунные, гемодинамические – метаболические механизмы, которые становятся ведущими при развитии ХПН.

Неиммунное прогрессирование хронических заболеваний почек развивается вследствие сочетанного воздействия ряда патологических факторов.

Среди них наибольшее значение имеют: 1) системная артериальная гипертензия; 2) нарушения внутрипочечной гемодинамики с развитием внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации; 3) протеинурия.

Общим патофизиологическим звеном этих факторов является активация системной и/или локально-почечной ренин-ангиотензиновой системы (РАС).

Активация системной РАС задействована в развитии системной артериальной гипертензии. Активация локально-почечной РАС с образованием ангиотензина II непосредственно в почках имеет значение в реализации других факторов прогрессирования.

Так, образующийся в почках ангиотензин II рассматривают сейчас как ведущий фактор регуляции внутрипочечной гемодинамики, который действует через изменение тонуса приносящей и выносящей артериол почек. В норме просвет приносящей артериолы почки в 2 раза шире просвета выносящей артериолы.

Локально-почечный ангиотензин II действует преимущественно на выносящую аритериолу, вызывает ее спазм, что и приводит к увеличению градиента почечного транскапиллярного давления и развитию внутрипочечной гипертензии.

Системная артериальная гипертония при этом усугубляет внутрипочечную гипертензию за счет передачи (трансмиссии) высокого АД на клубочковые капилляры.

Локально-почечный ангиотензин II может способствовать развитию гломерулосклероза и за счет непосредственного действия на почечные структуры. Он вызывает их гипертрофию и гиперплазию, вызывает рост мезангиальных клеток и одновременно стимулирует продукцию ими коллагенов, приводящих к склерозированию органа.

В настоящее время доказана роль локально-почечного ангиотензина II в развитии и в увеличении протеинурии. Прямо действуя на структуры клубочкового фильтра, почечный ангиотензин II увеличивает проницаемость его для белков и макромолекул.

Таким образом, цепь взаимосвязанных процессов, которые являются следствием воздействия системного и/или локально-почечного ангиотензина II, сводится к следующим основным положениям, определяющим быстрое склерозирование почки: развитию системной артериальной гиперетензии, развитию внутрипочечной гипертензии, развитию и нарастанию протеинурии.

Становится очевидным, что профилактика и замедление темпов прогрессирования почечной недостаточности могут быть достигнуты при фармакологической блокаде как системной, так и почечной ренин-ангиотензиновой системы.

В настоящее время таким требованиям отвечает лишь одна группа фармакологических средств – это ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

ангиотензин-превращающего фермента

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (и-АПФ) существуют на фармакологическом рынке более 20 лет. В настоящее время это большая группа лекарственных препаратов. Согласно химической классификации выделяют 3 группы и-АПФ:

1. Содержащие сульфгидрильную группу (каптоприл).

2. Содержащие карбоксильную группу (эналаприл).

3. Фосфорил-содержащие ингибиторы (фозиноприл).

В клинической практике химическая классификация не имеет ведущего значения.

Более важной представляется фармакокинетическая классификация, согласно которой и-АПФ подразделяются также на 3 группы:

1. Группа каптоприла (препараты, исходно существующие в активной форме и образующие в процессе метаболизма также активные дисульфидные соединения). Выделяются из организма через почки.

2. Группа пролекарств. Исходно неактивные препараты превращаются в активные формы в печени. Выделяются из организма преимущественно через почки. Типичными представителями этой группы являются эналаприл (активная форма – эналаприлат) и трандолаприл (гоптен).

Эналаприл выделяется из организма только через почки, трандолаприл – преимущественно печенью.

3. Группа водорастворимых лекарственных препаратов, не подвергающихся метаболизму. Активны в естественной форме. Основной представитель – лизиноприл. Выделяется из организма почками в неизмененном виде.

В зависимости от времени выведения из организма выделяют и-АПФ первого поколения – каптоприл с периодом полувыведения менее 2 ч и продолжительностью гемодинамического эффекта 4-5 часов и и-АПФ второго поколения с периодом полувыведения 11-14 ч и длительностью гемодинамического эффекта более 24 часов. Для поддержания оптимальной концентрации препаратов в крови в течение суток необходим 4-кратный прием каптоприла и однократный (иногда двукратный) прием всех других и-АПФ.

В таблице приведены наиболее распространенные ингибиторы АПФ с указанием их дозировок.

Таблица 1

ТОРГОВЫЕ НАЗВАНИЯ И ДОЗЫ ИНГИБИТОРОВ АПФ

Препарат   

Торговое название

Доза (мг) и кратность приема

Каптоприл  

Капотен         

75-100 в 3 приема          

Эналаприл  

Ренитек         

5-10-20 в 1-2 приема       

Рамиприл   

Тритаце         

2,5-5 однократно           

Периндоприл

Престариум      

4-8 однократно             

Цилазаприл 

Инхибейс        

2,5-5 однократно           

Фозиноприл 

Моноприл        

10-20 однократно           

Квинаприл  

Аккупро         

20-40 однократно           

Трандолаприл

Гоптен          

2-4 однократно             

Лизиноприл 

Принивил        

10-40-80 однократно        

Беназеприл 

Беназеприл      

Источник: http://www.ALPPP.ru/law/zdravoohranenie--fizicheskaja-kultura-i-sport--turizm/zdravoohranenie/25/metodicheskie-rekomendacii-primenenie-ingibitorov-angiotenzin-prevraschayuschego-fermenta-.html

ОСосудах
Добавить комментарий