Интенсивная терапия кардиогенного шока

Интенсивная терапия кардиогенного шока

Интенсивная терапия кардиогенного шока

(Стандарт действий)

Кардиогеиный шоккритическое нарушение кровообращения с артериальной гипотонией и развитием синдрома гипоперфузии органов и тканей.

1. Клинические проявления:

1.1. снижение систолического давления ниже 90 мм рт.ст.\

1.2. снижение пульсового давления до 20 мм рт.ст. и ниже;

1.3. нарушение сознания;

1.4. снижение диуреза менее 30 мл/час

1.5. гипотермия;

1.6. признаки расстройств микроциркуляции;

1.7. снижение скорости кровотока (определяют по времени исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь (в норме – 2 с);

1.8. возможна молниеносная форма, дебютирующая с отёка легких.

2. Лечебная тактика при угрожающем состоянии

2.1. Оценить проходимость дыхательных путей, степень дыхательной недостаточности.

2.2. Немедленно начать оксигенотерапию.

2.3. Обеспечить венозный доступ (предпочтительна катетеризация центральной вены и измерение ЦВД).

2.3.1. ЦВД ниже 50 мм вод.ст. в сочетании с артериальной гипотонией свидетельствует о развитии гиповолемии.

2.3.2. ЦВД, более 150-200 мм вод.ст. отмечается при нарушении насосной функции сердца, полной АВ-блокаде, хронических заболеваниях легких, ТЭЛА, разрывах межжелудочковой перегородки.

2.4. Уложить, больного горизонтально с приподнятыми под углом 15-20° нижними конечностями.

2.5. Внутривенно ввести 10 000 ЕД гепарина с последующей капельной инфузией препарат со скоростью 1000 ЕД/час.

2.6. Купирование болевого синдрома.

2.7. Подключить кардиомонитор, пульсоксиметр, аппарат для автоматического неинвазивного измерения АД. Снять ЭКГ в 12 отведениях.

2.8. Провести рентгенографию грудной клетки.

3. Лечебная тактика на последующих этапах определяется после оценки предполагаемой причины критического состояния.

3.1. Изменение ОЦК

3.1.1. Оценить необходимость проведения инфузионной терапии. При ЦВД 50-200 мм вод.ст. и отсутствии застойных явлений в легких провести пробу на толерантность к инфузионной терапии.

3.1.2. Методика проведения пробы: внутривенно в течении 10 мин вводят 200 мл жидкости под контролем ЦВД, АД и диуреза. Если ЦВД изменилось не более чем на 20-30 мм вод.ст., нет влажных хрипов в легких, а артериальная гипотония сохраняется, то вводят ещё 200 мл жидкости.

3.1.3. Если артериальная гипотония сохраняется, ЦВД не более 150 мм вод.ст., нет влажных хрипов в легких, продолжают инфузионную терапию со скоростью до 500 мл/час. контролируя вышеуказанные показатели каждые 15 мин.

3.1.4. При исходном ЦВД 200 мм вод.ст. и более инфузионная терапия противопоказана.

3.1.5. Для инфузионной терапии используют растворы реополиглюкина и 10% раствор глюкозы с инсулином, калием и магнием. Последний раствор вводят внутривенно капельно со скоростью не более 40 кап/мин.

3.1.6. Реополиглюкин в дозе свыше 20 мл/кг/сутки вызывает симптомы гипокоагуляции.

3.2. Нарушение насосной функции сердца'

3.2.1. При систолическом давлении 70 мм рт.ст. и ниже можно применить норадреналин внутривенно 0,5 – 30 мкг/(кг·мин) + допамин внутривенно 5-20 мкг/(кг·мин). При повышении артериального давления введение норадреналина прекращают. Инфузию допамина продолжают, постепенно уменьшая дозу.

3.2.2. При систолическом давлении 70-100 мм рт.ст. вливать допамин внутривенно 2,5-20 мкг/(кг·мин). Если возникает потребность в увеличении дозы допамина, необходимо добавить норадреналин. Норадреналин вводится только на растворах глюкозы. Он очень быстро теряет свою активность, в связи с чем для его стабилизации добавляют 0,5 г/л аскорбиновой кислоты.

3.2.3. Систолическое артериальное давление 100 мм рт.ст., диастолическое в пределах нормы. Лечение начинают с постоянной инфузии добутамина внутривенно 2-20 мкг/(кг/мин) в сочетании с допамином 0,5-2 мкг/(кг/мин).

3.2.4. Диастолическое артериальное давление выше 110 мм рт.ст. Лечение начинают с нитроглицерина внутривенно 10 мкг/мин, постепенно увеличивая скорость инфузии до достижения эффекта. Можно так же применять натрия нитропруссид внутривенно 0,1-5 мкг/ (кг·мин).

3.3. Аритмогенный коллапс может протекать в двух основных вариантах: брадикардия и тахикардия.

3.3.1. Брадикардия диагностируется при ЧСС менее 60 в 1 мин.

– Оценить проходимость дыхательных путей и принять меры к её улучшению.

– Оксигенотерапия.

– Обеспечить венозный доступ.

– Подключить кардиомонитор, пульсоксиметр, снять ЭКГ в 12 отведениях и сделать рентгенограмму грудной клетки.

– При АВ-блокаде II или III степени приступить к электрокардиостимуляции (ЭКС).

При отсутствии АВ-блокады II или III степени последовательно применить: атропин 1 мг внутривенно струй но до достижения эффекта через 3-5 мин (максимальная доза 0,04 мг/кг), чрескожную ЭКС,допамин 5-20 мкг/(кг·мин), адреналин 2-10 мкг/(кг·мин), изопротеренол. Лидокаин при желудочковых экстрасистолах в сочетании с АВ-блокадой III степени не применять.

3.3.2. При тахикардии свыше 150 в 1 мин, сочетающейся с артериальной гипотонией, подготовиться к проведению электроимпульсной терапии (ЭИТ).

– Если позволяет состояние больного провести премедикацию и обезболивание.

– Синхронизированная ЭИТ:

– При частоте сокращений желудочков < 150 в 1 мин применить медикаментозную коррекцию аритмии.

4. Отёк легкихтипичное осложнение кардиогенного шока. Наиболее частая причина – острая левожелудочковая недостаточность.

4.1 Лечебная тактика при угрожающем состоянии.

4.1.1. Больного усаживают в постели с опущенными ногами (если отёк лёгких не сопровождается артериальной гипотонией).

4.1.2. Оксигенотерапия путём ингаляции 100% увлажнённого кислорода через носовые канюли.

4.1.3. Пеногашение путём ингаляции 30% раствора этилового спирта или 2-3 мл 10% раствора антифомсилана. Применяют и внутривенное введение 5 мл 96% раствора этилового спирта с 15 мл 5% раствора глюкозы. Эндотрахеальное введение спирта допустимо лишь в случае неэффективности других методов лечения.

4.2. Лечебная тактика на последующих этапах.

Каждый этап лечения начинает проводиться в случае неэффективности предыдущего.

4.2.1. Фуросемид внутривенно 0,5-1 мг/кг, морфин внутривенно 1-3 мг, оксигенотерапия.

4.2.2. Нитроглицерин внутривенно при систолическом артериальном давлении выше 100 мм рт.ст., натрия нитропруссид внутривенно при систолическом артериальном давлении выше 100 мм рт.ст., добутамин (условия те же), допамин внутривенно при систолическом давлении ниже 100 мм рт.ст. Применение режимов ПДКВ и НПД (при отсутствии признаков гиповолемии).

4.2.3. Амринон внутривенно 0,75 мг/кг, затем 5-15 мкг/(кг.мин), эуфиллин 5 мг/кг (при бронхоспазме), тромболитические препараты (если нет шока), дигоксин (при мерцании предсердий), внутриаортальная контрпульсация и – если это возможно – хирургическое лечение.

5. Необходимое оснащение:

пульсоксиметр,

– кардиомонитор с возможностью неинвазивного и инвазивного контроля параметров гемодинамики,

– электрокардиостимулятор,

– дефибриллятор,

– респиратор.

Литература

1. Гроер К, Каваллоро Д. Сердечно-легочная реанимация. Карманный справочник. Пер. с англ. – М.: Практика, 1996 – 128 с.

2. Дон Х. Принятие решения в интенсивной терапии: пер. с англ. – М.: Медицина, 1995 – 224 с.

3. Зильбер А.П. Искусственная вентиляция легких при острой дыхательной недостоаточности. – М.: Медицина, 1978 – 200 с.

4. Зильбер А.П. Медицина критических состояний: общие проблемы. – Петрозаводск: Издательство ПГУ, 1995 – 360 с.

5. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь: Справочник / Авруцкий Г.Я., Балаболкин М.И., Баркаган З.С. и др.; Под ред. Чазова Е.И.. – М.: Медицина, 1989 – 640 с.

6. Сафар П. Бичер Н.Дж. Сердечно-легочная и церебральная реанимация: Пер. с англ. – 2-е изд., переработанное и дополненное. – М.: Ме6дицина, 1997 – 552 с.

7. Столяров Е.А., Грачев Б.Д., Труханова И.Г., Сонис А.Г., Грачева И.В. Сердечно-легочная реанимация: Учебное пособие для студентов, врачей-интернов, слушателей курсов оказания первой помощи. – Самара. – СамГМУ. – 2004.

8. Судебная медицина: Учебник / Под ред. Смолянинова В.М. – 2-е изд. – М., Медицина, 1982 – 464 с.

Контрольные вопросы

Клиническая и биологическая смерть

1. Понятие о клинической и биологической смерти.

2. Продолжительность периода клинической смерти и факторы, влияющие на ее продолжительность.

3. Признаки клинической смерти.

4. Признаки биологической смерти.

5. Когда после фактического наступления биологической смерти появляются ее достоверные признаки?

Рекомендуемые страницы:

Источник: https://lektsia.com/4x691b.html

Клиника кардиогенного шока. Интенсивная терапия кардиогенного шока

Интенсивная терапия кардиогенного шока

Общее состояние больных расценивается как крайне тяжелое. Отмечается слабость, заторможенность, реже возбуждение. Кожные покровы бледно-цианошчные (серый цианоз), влажные, холодные. Дистальные отделы конечностей мраморно-цианотичные. Тоны сердца глухие.

ЧСС менее 60 или более 120 в минуту. Возможны различные формы нарушений ритма сердца. Систолическое артериальное давление 90—80 мм рт. ст. и ниже. Пульсовое давление снижено до 20 мм рт.ст. и меньше.

Важным признаком кардиогенного шока является олигурия (диурез менее 20 мл/ч).

Таким образом, общеклиническими критериями диагностики кардиогенного шока являются: 1. Нарушение сознания. 2. Нарушение микроциркуляции кожных покровов. 3. Снижение систолического артериального давления ниже 80-90 мм рт.ст. 4. Снижение пульсового давления до 20 мм рт.ст. и ниже. 5. Брадикардия (менее 60 ударов в минуту) или тахикардия (более 120 в минуту).

6. Олигурия.

Интенсивная терапия кардиогенного шока

Интенсивная терапия кардиогенного шока включает кислородотерапию, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, аналгезию, лечение нарушения ритма сердца, причем все эти мероприятия должны проводиться одновременно.

Больного укладывают на кровать с приподнятыми на 15-20° нижними конечностями, ингаляция кислорода проводится через носовые катетеры или лицевую маску с FiO2 – 0,6, внутривенно вводится 10000 Ед гепарина. Для обезболивания используется атаралгезия, включающая сочетание нестероидных противовоспалительных средств (аналгин, кетопрофен и т. п.) или наркотических аналгетиков (фентанил) с диазепамом.

Перед началом инфузионной терапии при ЦВД более 5 см Н20 проводится проба Голдбергера, которая заключается во внутривенном введении в течение 10 минут 100 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Если ЦВД не меняется или повышается на 3-5 см Н20, аускультативно нет застойных явлений в легких, вводится еще 200 мл.

При сохранении гипотензии и ЦВД менее 14 см Н20 инфузионная терапия продолжается под непрерывным контролем венозного давления.

Постоянный контроль ЦВД в процессе инфузионной терапии необходим обязательно, т. к. даже незначительное избыточное увеличение ОЦК может привести к росту венозного возврата и развитию отека легких.
Инфузионная терапия начинается с введения низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин, реомакродекс) или “поляризующей” смеси.

Реополиглюкин предупреждает и улучшает нарушения реологии, способствует переходу интерстициальной жидкости в сосудистое русло, снижает вязкость, вызывает дезагрегацию эритроцитов и тромбоцитов, связывает фибриноген и тромбин, улучшает микроциркуляцию. Суточная доза реополиглюкина не должна превышать 20 мл/кг.

“Поляризующая” смесь служит источником энергии, способствует нормализации содержания калия, кальция, магния, циклических нуклеотидов, снижению концентрации жирных кислот, повреждающих миокард, профилактике сердечной недостаточности и нарушений ритма сердца.

В состав “поляризующей” смеси, которую вводят со скоростью 1,5 мл/кг • ч, входят 400 мл 10% раствора глюкозы, 30 мл 7,5% раствора хлорида калия, 10 мл 25% раствора сульфата магния и 10 Ед инсулина.

При кардиогенном шоке при обезвоживании организма для восполнения ОЦК возможно использовать изотонический раствор хлорида натрия, который достаточно быстро покидает сосудистое русло. Кратковременность нахождения изотонического раствора хлорида натрия в сосудистом русле уменьшает опасность развития перегрузки объемом.

О передозировке жидкости и развитии трансфузионной гиперволемии судят по увеличению ЧСС, изменению частоты и характера дыхания (дыхание становится более жестким, возникают сухие свистящие хрипы), появлению или усилению акцента II тона на легочной артерии. Возникновение влажных хрипов в нижних отделах легких указывает на значительную передозировку жидкости и является основанием для немедленного прекращения инфузии.

Для стабилизации гемодинамических показателей при кардиогенном шоке используются препараты, сочетающие положительный инотропный эффект и снижение постнагрузки (допамин).

Рост сократительной способности миокарда при введении допамина в дозе 2-4 мкг/кг • мин совпадает с улучшением кровоснабжения почек. При увеличении дозы допамина до 4-10 мкг/кг • мин проявляется р-стимулирующий эффект.

Расширяя периферические сосуды и снижая постнагрузку, препарат увеличивает сердечный выброс.

Другой адреномиметик – добутамин – увеличивает силу сердечных сокращений и сердечный выброс, обеспечивая рост артериального давления без увеличения ЧСС. Препарат снижает ОПСС, вызывает умеренную периферическую вазодилятацию. Снижая ДЗЛК и уменьшая давление наполнения желудочков, добутамин является средством выбора при застойном типе гемодинамики.

С другой стороны, добутамин может усугубить ишемию миокарда при инфаркте из-за увеличения работы сердца, что в свою очередь ведет к росту потребности миокарда в кислороде, усилению возбудимости и предрасположенности к развитию нарушений ритма.

При кардиогенном шоке добутамин вводят с начальной скоростью 5-10 мкг/кгмин, увеличивая ее по мере необходимости до 20-40 мкг/кгмин. При отсутствии желаемого эффекта добутамин комбинируют с допамином (2-8 мкг/кгмин).

Сохранение среднего артериального давления на уровне 80-90 мм рт. ст. на фоне левожелудочковой недостаточности является основанием для параллельного внутривенного введения нитроглицерина и добутамина, позволяющих добиться снижения преднагрузки и постнагрузки и как следствие увеличения сердечного выброса.

При исходно низком ОПСС возможно применение норадреналина, 1-2 мл 0,1% раствора которого разводят в 250-400 мл изотонического раствора хлорида натрия или 10% раствора глюкозы и вводят со скоростью 10-15 капель в минуту, непрерывно оценивая уровень артериального давления.

Следует помнить, что норадреналин, вызывая периферическую вазоконстрикцию, увеличивает постнагрузку, снижает сердечный выброс, почечный кровоток, приводит к росту метаболического ацидоза.

Отсутствие эффекта от применения адренергических средств, сохраняющаяся нестабильность гемодинамики является основанием для использования ингибиторов фосфодиэстеразы: амринона (начальная доза – 0,75-2,0 мкг/кг, поддерживающая – 5,0-20,0 мкг/мин) или милринона (начальная доза – 0,05 мкг/кг, поддерживающая – 0,375-0,75 мкг/кг-мин).

Никотиновая кислота, уменьшающая периферическое сопротивление, обладающая дезагрегирующей активностью и расширяющая капиллярную сеть, также должна включаться в комплексную терапию кардиогенного шока.

Больным с кардиогенным шоком и признаками острой коронарной недостаточности (подъем сегмента S-T) после стабилизации гемодинамических показателей показана срочная коронарография с целью решения вопроса о выполнении в последующем ангиопластики или аорто-коронарного шунтирования.

При невозможности выполнения хирургического вмешательства показана в первые 24 часа после возникновения острого инфаркта миокарда тромболитическая терапия. Прршечательно, что восстановления проходимости сосудов, закупорка которых привела к развитию острого инфаркта миокарда, осложнившегося кардиогенным шоком, удается достичь при помощи тромболизиса только в 40-50% случаев.

Использование в комплексной терапии кардиогенного шока сердечных гликозидов является противопоказанным. Отсутствуют также основания для применения глюкокортикоидов, которые положительного влияния на сердечный выброс в условиях кардиогенного шока не оказывают.

– Также рекомендуем “Внутриаортальная баллонная контрпульсация. Искусственная вентиляция легких в реаниматологии.”

Оглавление темы “Кардиогенный шок. Искусственная вентиляция легких.”:
1. Интенсивная терапия кардиогенного отека легких.
2. Искусственная вентиляция при отеке легких.
3. Кардиогенный шок. Патофизиология кардиогенного шока.
4. Клиника кардиогенного шока. Интенсивная терапия кардиогенного шока.
5. Внутриаортальная баллонная контрпульсация. Искусственная вентиляция легких в реаниматологии.
6. Отношение времени вдоха и выдоха при вентиляции легких.
7. Традиционная искусственная вентиляции легких. ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха.
8. ИВЛ с ограниченным Ppeak. ИВЛ с периодическим раздуванием легких. ИВЛ с управляемым давлением и инверсированным отношением вдох/выдох.
9. Чрескожная струйная ВЧ ИВЛ. Адаптация респиратора к больному.
10. Отключение больного от респиратора. Уход за больными, находящимися на ИВЛ.

Источник: https://meduniver.com/Medical/Neotlogka/657.html

ОСосудах
Добавить комментарий