Мегалоциты в крови

Мегалобастическая анемия – морфология, причины

Мегалоциты в крови

Мегалобластическая анемия – это патологическое состояние, заключающееся в общем клеточном расстройстве, в основе которого лежит нарушение клеточного деления за счет заниженного синтеза нуклеиновых кислот, что, в большинстве случаев, является результатом недостаточности витамина В12 или фолиевой кислоты. В гематологическом плане это заболевание характеризуется мегалобластическим преобразованием и неэффективностью миелопоэза.

Мегалобластическая анемия коренным образом отличается от гипохромной анемии, при которой нарушение касается клеточного созревания (за счет неполноценности синтезирования гемоглобина), равно как и от апластической анемии, при которой нарушается дифференциация «клеток-штамм» в кровяные клетки.

Мегалобластоз — патофизиологические рамки, морфология

Основным нарушением, обусловливающим мегалобластическую морфологию является недостаточное синтезирование ДНК (биохимическими механизмами, описанными далее). Результаты этого дефицита следующие:

а) Увеличивается межмитотическая фаза, во время которой продолжается синтез РНК и белков. Это объясняет утрату количественного равновесия между ДНК и РНК, что, в морфологическом плане проявляется изменением отношения ядро-цитоплазма в пользу последней.

б) Кровяные клетки не подвергаются нормальному числу делений (в основном это касается последних трех делений эритробластического ряда) (Weicker, Rohr), при этом ядро остается большим и выглядит как «молодое », в то время как в цитоплазме развивается характеристика зрелой клетки (асинхронизм созревания ядра и цитоплазмы).

Нарушение механизма деления ядра проявляется атипическими митозами (многополюсными, с тонкими хромосомами, под острым углом и неоднородно распределенными), тенденцией к почкованию ядра и чрезмерным сегментированием (в гранулоцитном и мегакариоцитном рядах), аспектами кариорексиса и ядерных остатков (в эритроидном ряде); при этом наличие полиплоидных клеток (4n, 8n или даже более, с единым или множественным ядром) отражают тяжелый дефицит.

в) Отмеченное мегалобластическое расстройство обусловливает усиленное внутрикостномозговое разрушение этих клеток, пропорционально степени дефицита (неэффективность кроветворения, отражающаяся в высоком уровне лактикодегидрогеназы и билирубина, и ростом «ранней фракции» последней). Показатель разрушения находящихся в кровообращении элементов также высок, а средняя продолжительность жизни эритроцитов равняется 1/2—1/3 нормы.

г) Последствием неполноценного кроветворения является анемия, которая (под стимулирующим влиянием эритропоэтина) способствует развитию эритробластической гиперплазии (при изменении отношения Э:Г, росте клеточной костаномозговой массы и гематопоэтической преобразовании жирного костного мозга), что усиливает дефицит фолиевой кислоты или витамина В12 (за счет увеличенного расхода) и замыкает порочный круг усугублением мегалобластоза и анемии.

В основе количественных и качественных изменений остальных двух костномозговых рядов находятся те же нарушения, которые поражают и эритробластный ряд. Неэффективный грапулоцитопоэз поддерживается не только морфологическими альтерационными изменениями, но также повышением уровня мурамидазы в сыворотке (Perillie).

Неэффективность мегакариопоэза, отмечаемая при мегалобластной анемии, которую подсказывал контраст между ростом общей массы мегакариоцитов костного мозга и периферической тромбоцитопзнией, была подтверждена работами Harker и Finch, установивших среднюю выработку, на ядерную единицу, шести тромбоцитов вместо сорока (норма). Рост разрушения гранулоцитов и тромбоцитов на периферии — возможно путем увеличенной секвестрации селезенкой — может способствовать, в различной степени, развивающейся при этом цитопении.

Подобные клеточные альтерационные изменения наблюдаются и в других клеточных системах, в основном у тех, характерной чертой которых составляет коэффициент быстрого деления, в том числе эпителий пищеварительного тракта (в отдельных случаях и клетки зародыша, плодных придатков). В этом следует искать объяснение некоторых клинических признаков или осложнений (глоссит, затруднения пищеварения, расстройство поглощения, перинатальные осложнения и пр.).

Общим диагностическим элементом мегалобластных анемий является определение мегалобластной морфологии всех кровяных клеток костного мозга и периферической крови.

Термином мегалобласт определяются предшественники эритроцитов. В принципе мегалобласт крупнее соответствующего нормального эритробласта с измененным отношением ядро-цитоплазма в пользу последней.

Ядро промегалобласта (диаметром 20—30 u) объемистое, нередко расположено эксцентрично, хроматинная структура в виде жемчужин, содержит несколько крупных ядрышек синеватой окраски; цитоплазма синего цвета, наиболее ясная зона расположена вокруг ядра, причем может сохраниться и на последующих стадиях.

На стадии базофильного мегалобласта ядро уменьшается, отсутствуют ядрышка, хроматинная структура более плотная, однако не наблюдаются характерные для базофильного нормобласта скопления, базофильность цитоплазмы станитовся более резкой.

На стадии полихроматофильного мегалобласта отражен наиболее ярко асинхронизм созревания между ядром (еще крупным, с едва начинающим организоваться в виде блоков хроматинном) и цитоплазмой (растянутой, полихроматофильной, нередко с наличием телец Жолли).

Диаметр оксифильного мегалобласта колеблется от 10 до 18 u, его цитоплазма полностью оксифильная и хроматинная структура ядра еще выявима.

Мегалоцит характеризуется более крупными размерами (от 12 до 14 u), отсутствием ясной центральной зоны (большей толщиной) и часто чуть овальной формой.

Происходящие в гранулоцитном ряде мегалобластические изменения отражаются в увеличенном, в принципе, размере клетки и обильности цитоплазмы.

Эти признаки проявляются более четко в гигантских метамиелоцитах, имеющих крупное ядро, весьма скудную хроматинную структуру, не соответствующей форме ядра, при этом цитоплазма продолжает оставаться базофильной.

Наблюдается тенденция к гиперсегментированию в результате чего образуется форма гиперсегментированных гранулоцитов (6, 8, 10 и более сегментов), хроматинная структура которых, однако, менее плотная (в отдельных случаях сегментирование частичное, в виде надреза).

Изменения мегакариоцитов менее четкие, в некоторых случаях их размеры отклоняются от нормы, зернистость недостаточная.

Хроматинная структура менее плотная, естественная тенденция к сегментированию ядра усиливается, появляются отделившиеся сегменты или сегменты в виде «виноградной грозди» или «взрывных» мегакариоцитов.

Тромбоциты крупнее (макро- или даже мегатромбоциты) с лучше выраженной структурой, чем нормальная.

Что касается этиопатогенеза мегалобластической анемии отмечаем, что значительные достижения последних двух десятилетий в изучении этого заболевания привели к выделению следующих трех основных категорий, из них первые две включают случаи, обусловливаемые недостатком витамина В12 и фолиевой кислоты (с возможным их сочетанием при определенных обстоятельствах), а третья — более редкие случаи этого заболевания, независимые от первых двух недостатков, вызываемые известными или еще неизвестными причинами.

– Также рекомендуем “Обмен витамина В12 в норме и его источники. Значение цианокобаламина”

Оглавление темы “Анемии”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/gematologia/megaloblasticheskaia_anemia.html

Мегалобластные анемии

Мегалоциты в крови

Определение.Мегалобластныеанемии – группа заболеваний крови,общим признаком которых являетсяподавление нормального кроветворенияс переходом на эмбриональный мегалобластныйтип эритропоэза, что обусловленодефицитом в организме цианкобаламина(витамин В12)и/или фолиевой кислоты.

МКБ-10: D51.- Витамин-В12-дефицитнаяанемия.

D52. – Фолиеводефицитнаяанемия.

Этиология. Причиноймегалобластных анемий являютсянедостаточное содержание в организмебольного витамина В12(цианкобаламина) и/или фолиевой кислоты.

Витамин В12и фолиевая кислота эндогенно непродуцируются и поступают в организмс мясными продуктами, дрожжами. Фолиеваякислоты присутствует практически вовсех зеленых овощах и фруктах, мясныхпродуктах, не подвергавшихся длительнойи интенсивной термической обработке.

Поступающий спищей витамин В12связывается с гастромукопротеином ивсасывается в кровь в тонком кишечнике.Депонируется главным образом в печени.

Фолиевая кислотавсасывается в кишечнике без посредников.Она лучше всасывается в присутствииаскорбиновой кислоты.

Имеющиеся ворганизме запасы витамина В12 могутобеспечить нормальное кроветворениев течение 3-4 лет, запасы фолиевой кислоты– 4-5 месяцев.

Дефицит витаминаВ12вызывают следующие обстоятельства:

  • Длительное недостаточное поступление с пищей. Встречается у строгих вегетарианцев, пожилых малообеспеченных людей

  • Нарушение усвоения витамина при отсутствии его переносчика – гастромукопротеина, секретируемого слизистой желудка. Причиной такой патологии чаще всего является атрофический гастрит типа А, при котором имеет место гистаминрезистентная ахлоргидрия, аутоиммунная реактивность к обкладочным клеткам. Наблюдается также при опухолях желудка, после операций гастрэктомии.

  • Нарушение всасывания витамина в тонком кишечнике. Встречается при хронических заболеваниях кишечника (терминальный илеит, дивертикулез, опухоли, состояние после резекций тонкой кишки).

  • Избыточный расход поступающего с пищей витамина на этапах его транспортировки. Встречается при инвазии кишечника широким лентецом, при гемобластозах.

  • Недостаточная способность накапливать и сохранять витамин в его основном депонирующем органе – печени. Встречается у больных с циррозом, фиброзом печени.

  • Врожденные дефекты механизмов транспорта и утилизации витамина В12.

К дефицитуфолиевой кислоты ведут следующиепричины:

  • Алиментарная недостаточность (однообразная консервированная животная пища – у моряков, участников длительных экспедиций).

  • Алкоголизм.

  • Беременность.

  • Побочные эффекты фармакотерапии (при лечении антагонистами фолиевой кислоты, противосудорожными препаратами, сульфаниламидами и др.).

  • Хронические воспалительные заболевания тонкого кишечника, резекции тонкой кишки.

Патогенез. Витамин В12является предшественником двухкоферментов: метилкобаламина идезоксиаденозилкобаламина.

Метилкобаламиннеобходим для синтеза ДНК. При егонедостатке нарушается цикл преобразованияфолиевой кислоты, обеспечивающий переходуридинмонофосфата в тимидинмонофосфат.Возникающие в связи с этим нарушенияструктуры ДНК аналогичны таковым придефиците фолиевой кислоты. Происходитторможение деления клеток быстропролиферирующих тканей, в первую очередьклеток кроветворной системы.

Дезоксиаденозилкобаламинучаствует в обмене жирных кислот. Приего недостатке не происходит переходметилмалоновой кислоты в янтарную.Метилмалоновая кислота токсична длянервной системы. При ее избытке возникаетдегенерация заднебоковых столбовспинного мозга – фуникулярный миелоз.Дефицит фолиевой кислоты таких сдвиговне вызывает.

Клиническаякартина. Внешнебольные выглядят бледными с легкойзеленоватой иктеричностью – кожа цветаслоновой кости. Для пожилых больныххарактерна яркая, серебристая седина.

Иктеричность, а нередко и выраженнаяжелтуха обусловлены неконьюгированнойгипербилирубинемией, являющейсярезультатом внутрикостномозговогогемолиза гемоглобинсодержащихэритрокариоцитов (шунт-гемолиз).

В периодобострения заболевания может повышатьсятемпература тела от субфебрилитета до38 градусов и выше.

В клиническойкартине мегалобластной анемии можновыделить три синдрома: анемический,поражения органов пищеварения, расстройствнервной системы.

Анемическийсиндромпри мегалобластной анемии в основныхчертах такой же, как и при других вариантаханемий. Проявляется общей слабостью,сердцебиением, одышкой при небольшойфизической нагрузке.

Возможны жалобына шум в ушах, головокружение, колющиеболи в сердце, пастозность нижнихконечностей. Выраженность клиническихпроявлений анемического синдромазависит от степени и быстроты развитияанемии.

Быстрая анемизация нередкоприводит к ишемии головного мозга свозникновением коматозного состояния,декомпенсированной недостаточностикровообращения.

Синдром патологииорганов пищеваренияпроявляется ощущениями жжения в языке,потерей вкусовых ощущений, жалобами наслабый аппетит, чувство тяжести, болив подложечной области, поносы. Типичнопоражение языка – глоссит Гунтера.

Характеризуется появлением вначалеярких воспалительных участков, афтозныхвысыпаний, трещин на кончике и на боковыхповерхностях языка. Затем язык становитсягладким, блестящим (“лакированным”),темно-малинового цвета.

Дистрофическиеизменения в слизистой оболочке желудкаи кишечника проявляются симптомамиатрофического гастрита, энтерита. Печеньпостоянно умеренно увеличена,безболезненная. Изредка выявляетсянебольшая спленомегалия.

У отдельныхбольных обнаруживаются выраженнаягепатоспленомегалия, симптомы нарушенияпортальной гемодинамики, другие признакицирроза печени. В некоторых случаяхимеют место диарея, симптомы мальабсорбции,что может являться свидетельствомнарушения всасывания витамина В12в кишечнике.

Синдромневрологических расстройств связан споражением заднебоковых столбов спинногомозга – фуникулярным миелозом. В некоторыхслучаях это один из ранних признаковзаболевания. Характеризуется парастезиями,нарушениями вибрационной и глубокойчувствительности.

Расстройства глубокойчувствительности появляются раньше иболее выражены в дистальных отделахнижних конечностей. В связи с расстройствамиглубокой чувствительности развиваетсяатаксия.

Наблюдаются двигательныерасстройства, слабость, парезы нижнихконечностей, снижение или исчезновениесухожильных рефлексов. Появляютсяпатологические симптомы Бабинского,Россолимо. Иногда возникают офтальмоплегия,атония мочевого пузыря, ретробульбарныеневриты.

Очень редко происходят измененияпсихики с галлюцинациями, маниакальнымивспышками, параноидным состоянием,которые быстро исчезают при своевременноначатом лечении.

Диагностика.Общий анализкрови: отмечается нормохромная илигиперхромная анемия, лейкопения,тромбоцитопения. Имеет место резковыраженный макроовалоцитоз, анизоцитоз,пойкилоцитоз.

Наряду с эритроцитаминеправильной формы (шизоциты) выявляютсякрупные клетки – мегалоциты. В эритроцитахповышено содержание гемоглобина –гиперхромия (цветной показатель больше1). Видны внутриклеточные включения –тельца Жоли, кольца Кебота, диффузнаяполихроматофилия клеток.

Выявляютсягиперсегментированные нейтрофилы.Количество тромбоцитов умеренно снижено.

Биохимическоеисследование крови: определяетсяповышение содержания в плазме кровибилирубина за счет неконьюгированнойфракции, небольшое увеличение концентрациисывороточного железа.

Иммунологическоеисследование: выявляются антителакласса IgG специфичные против антигеновцитоплазмы париетальных клеток желудкаи гастромукопротеина.

Анализ мочи:обнаруживается уробилин (свидетельствовнутрикостномозгового шунт-гемолизаэритрокариоцитов)

Копрограмма: уотдельных больных выявляются яйца ифрагменты стробилы широкого лентеца.

Стернальнаяпункция: обнаруживается мегалобластныйтип эритропоэза. Эритроидный ростокпреобладает (соотношение лейко/эритростановится большим, чем 1/2, тогда как внорме – 3/1-4/1).

Видны признаки аномальноголейкопоэза – необычно большие гранулоцитыразных стадий созревания, гигантскиегиперсегментированные нейтрофилы.Уменьшено количество мегакариоцитов.

При обработке стернального пунктатаализариновым красным у больных с В12дефицитной анемией наблюдаетсяокрашивание клеток, тогда как у больныхс дефицитом фолиевой кислоты такойокраски не происходит.

По данным лабораторнойдиагностики желудочной секреции имеетместо гистаминоустойчивая ахлоргидрия,с отсутствием секреции гастромукопротеина.

ФГДС: признакиатрофического гастрита. При морфологическомисследовании биоптатов слизистойжелудка определяются признаки кишечнойметаплазии желудочного эпителия. Внекоторых случаях диагностируетсяклинически латентный рак желудка.

Рентгенологическоеисследование: наблюдается сглаженность,уплощение складок слизистой, снижениетонуса, нарушение моторной функциижелудка. Возможна диагностика опухолевогопоражения органа.

УЗИ: у некоторыхбольных выявляются признаки циррозапечени, нарушения портальной гемодинамики.

ЭКГ: тахикардия,диффузные изменения (дистрофия) миокардажелудочков.

ЭхоКГ: дилатацияполостей желудочков и предсердий,увеличение систолического индекса (привыраженном анемическом синдроме).

Дифференциальныйдиагноз.

Дифференциально-диагностическимикритериями В12-дефицитнойанемии являются сочетание мегалобластноготипа кроветворения по данным стернальнойбиопсии костного мозга с атрофическимглосситом, атрофическим гастритом,умеренной гипербилирубинемией, нормальнымили умеренно повышенным содержаниемжелеза в сыворотке, наличием специфическихневрологических расстройств, относительнопожилым возрастом больных.

Для фолиеводефицитнойанемии при сходных с обнаруживаемымиу больных с В12-дефицитомморфологических изменениях в костноммозге отсутствует окрашиваниемегалобластов ализариновым красным,нет признаков атрофического глоссита,атрофического гастрита, абсолютно нехарактерны неврологические симптомыфуникулярного миелоза, преобладаетмолодой возраст больных.

В отличие отмикросфероцитарной гемолитическойанемии, при которой больные «в большейстепени желтушны, чем анемичны» у больныхс В12 и/илифолиеводефицитной анемией характеренмакроцитоз, гиперхромия эритроцитов,гиперсегментированные нейтрофилы впериферической крови, мегалобластныйтип кроветворения по данным стернальнойбиопсии костного мозга.

Для диагностикии дифференциальной диагностикиВ12-дефицитнойанемии как причины желтухи игипербилирубинемии у больных склиническими признаками цирроза печениобязательно следует выполнять стернальнуюпункцию и морфологический анализкостного мозга.

Наличие морфологическихпризнаков мегалобластного кроветворенияв костном мозге обязательно требуетдетального обследования всеми методами,включая компьютерную рентгеновскую,ЯМР томография, ультразвуковой скринингс целью выявления или исключениявозможного опухолевого поражениявнутренних органов.

План обследования.

  • Общий анализ крови.

  • Общий анализ мочи.

  • Биохимическое исследование крови с обязательным определением концентрации билирубина, железа.

  • Копрограмма.

  • Стернальная пункция и морфологический анализ костного мозга.

  • ФГДС.

  • Рентгенологическое исследование желудка.

  • УЗИ органов брюшной полости (выявление признаков цирроза печени, опухолевого поражения органов пищеварения).

  • ЭКГ.

  • ЭхоКГ.

  • Консультация невропатолога.

Лечение. Клечению В12-дефицитнойанемии можно приступать только послеверификации диагноза путем морфологическогоанализа стернальной миелограммы. Достернальной пункции назначать вслепуюпрепараты и коферменты витамина В12категорически нельзя.

Лечение проводятвнутримышечными инъекциями цианкобаламинапо 400-500 мкг ежедневно в течение 4-6 недель.

Свидетельством перехода мегалобластногокроветворения в нормобластное являетсяретикулоцитарный криз (появлениебольшого количества молодых нормальныхэритроцитов в периферической крови),обычно развивающийся через 4-6 днейлечения.

На этом фоне препарат продолжаютвводить в тех же разовых дозах, но черездень, вплоть до развития полнойгематологической ремиссии. Закрепляющеелечение можно проводить цианкобаламиномпо 400-500 мкг внутримышечно 2 раза в неделюили оксикобаламином 1 раз в неделю по500 мкг внутримышечно в течение 3 месяцев.

Критерием ремиссииявляется нормализация составапериферической крови, костномозговогокроветворения, уровня витамина В12в крови и моче. В дальнейшем проводитсяподдерживающая терапия цианкобаламиномпо 400 мкг 2 раза в месяц или оксикобаламиномпо 500 мкг 1 раз в месяц в течение всейжизни больного.

В случаях тяжелойанемии и при явлениях фуникулярногомиелоза цианкобаламин вводят в дозе1000 мкг ежедневно в течение 5-10 дней.

Одновременно необходимо вводитькофермент витамина В12кобамин по 500 мкг 1 раз в день внутримышечно(он помогает быстрее ликвидироватьтоксическое влияние метилмолоновойкислоты на спинной мозг).

В дальнейшем,при улучшении состояния, препаратыпродолжают вводить 2 раза в неделю дополучения стойкой гематологическойремиссии. Консолидация ремиссии ипожизненное поддерживающее лечениепроводят по описанной выше методикамипрепаратами цианкобаламина илиоксикобаламина.

При глубокой анемиии угрозе развития анемической комынаряду с введением не менее 1000 мкгцианкобаламина и 500 мкг кобамина в суткипроводят трансфузии эритроцитарноймассы, реополиглюкина.

В случаяхрезистентности анемии к лечению витаминомВ12,при выявлении высоких титров аутоантителк париетальным клеткам желудка игастромукопротеину применяютглюкокортикоидные гормоны в среднихдозах (преднизолон до 40-60 мг в суткиперорально).

Фолиевую кислотуназначают перорально только в случаяхдоказанной фолиеводефицитноймегалобластной анемии в дозе 5-15 мг всутки. При витамин В12-дефицитной анемии фолиевую кислоту влечебную программу не включают.

Вместес тем, таким больным следует назначитьдиету, включающую продукты и блюдабогатые фолиевой кислотой естественногопроисхождения, исключить приемлекарственных препаратов, обладающихсвойствами антагонистов фолиевойкислоты.

Прогноз. Прогноз благоприятный при своевременнойдиагностике и рано начатом лечении,пожизненной профилактике, и в целомопределяется прогнозом заболевания,вызвавшего мегалобластную анемию.

Источник: https://studfile.net/preview/5016591/page:3/

ОСосудах
Добавить комментарий