Методы исследования при органическом поражении головного мозга

2.6. Применение некоторых тестовых методик для диагностики локально-органических поражений мозга

Методы исследования при органическом поражении головного мозга

Втечение многих десятилетий (начинал сконца XIX в.) и
в разных психологическихшколах было разработано большое
количествоотносительно простых, нестандартизованныхмето-
дик психологического исследования,прицельно направленных
на изучениеконкретных нарушений психическойдеятельности
преимущественно впсихиатрической клинике.

Этиметодики
основаны на наблюдении,беседе, естественном эксперименте,
результатахэкспериментального исследования,моделирующе-
го различные видыдеятельности и психическойактивности
больных, но оцениваются,главным образом, качественно,вне
стандартной процедуры исследованияи без жесткого учета
нормативов.

Вмедицинской психологии они традиционнона-
зываются патопсихологическими ишироко используются в

1Из исследования исключались больные сналичием клинически вы-
являемыхзрительно-гностических расстройств.

4-1559 97

диагностической практике1. Ряд известных приемов исследова-
ния внимания, памяти, мышления, умственнои работоспособ-
ности входят в «схему нейропсихологического исследования»,
разработанную А. Р.

Лурия и его учениками, и хотя примене-
ние патопсихологических методик в целях топической диагно-
стики очаговых поражений мозга ограничено, некоторые из
них весьма адекватны и полезны для уточнения особенностей
нарушения психической деятельности по «органическому» ти-
пу, особенно при целенаправленной модификации методиче-
ских приемов исследования и оценки их результатов.

В каче-
стве примера приводим вариант использования в нейропсихо-
логии цифровой корректурной пробы для исследования
активного внимания, разработанной в Институте им. В. М. Бех-
терева (Аматуни В. Н., 1969). Помимо учета всех особенностей
качественного выполнения заданий этой методики (ряд из них
был описан еще сотрудником В. М. Бехтерева В. Я. Анфимо-
вым в 1908 r.

), в цифровой корректурной пробе В. Н. Аматуни
и И. М. Тонконогим использованы подходы теории информа-
ции, что позволяет ее приблизить к тесту при условий ее стан-
дартизации, т. е. учитывать задачи оценки успешности и со-
поставимости результатов при статистической обработке.

Тех-
нология разработки варианта и структурные особенности этой
корректурной таблицы позволяют ее использовать для изуче-
ния асимметрии внимания в левом поле зрения, проявляю-
щейся, в частности, при оценке феномена односторонней про-
странственной агнозии у больных с поражением правой темсн-
ной доли (у праворуких).

Экспериментально асимметрия
внимания доказана у здоровых людей, однако, она носит ди-
намический характер (Беспалько И. Г., 1969). Корректурная
таблица позволяет при специальной оценке результатов успеш-
ности выполнения заданий в левом или правом поле зрения
выявить скрытые дефекты игнорирования левого поля зрения.
Краткая инструкция и методика приводятся в Приложении
(рис. 31).

В настоящее время в психодиагностике преобладают стан-
дартизованные (психометрические) методы исследования — те-
сты, значимость которых определяется не только необходимо-
стью решения теоретических фундаментальных проблем пси-
хологии индивидуальных различий, но и практических задач
в различных областях прикладной психологии. В медицинской

1 Описание патопсихологических методик достаточно полно изложено
в руководствах С. Я. Рубинштейн (1970), Б В. Зейгарник (1986),
В. М. Блейхера и И. В. Крук (1986), материалах практикума по
патопсихологии МГУ и др.

98

психологии это связано прежде всего с потребностями учета
уровня, степени выраженности, особенностей и динамики той
или иной психологической характеристики, популяционных и
скрининговых исследований и т. п. (Вассерман Л. И. и др.,
1985).

Не затрагивая вопросов истории и теории применения те-
стовых методик, отметим, что многие из них (тесты Векслера,
Рейвена, Роршаха, Бентона, культурно независимого теста Кет-
телла и др.

) при умелом использовании дают богатый мате-
риал для диагностики органических поражений мозга, диффе-
ренциации симптомов общемозгового и локального пораже-
ний, отграничения органической патологии от сходных по
клинико-психологическим проявлениям нарушений познава-
тельной деятельности при эндогенных психозах, неврозах или
психопатиях, оценке уровня психического развития детей и
подростков. Для этой цели наиболее валидными и удобными
представляются стандартизованные методики исследования
интеллекта, прежде всего в связи с тем, что позволяют пол-
учить количественно определенные признаки (коэффициенты,
индексы и пр.), которые могут являться критериями диффе-
ренциальной диагностики1. Так, если обратить внимание на
особенности выполнения заданий методик Векслера больными
с органическими поражениями мозга, то, в частности, отме-
чаются затруднения в субтестах: «конструирование из куби-
ков», «повторение цифр», «складывание фигур», «расположение
картинок», «арифметика», характерные для поражения темен-
ных и теменно-затылочных структур обеих гемисфер.

Больные с поражением височной доли доминантного по ре-
чи полушария (например, при височной эпилепсии) испыты-
вают затруднения в понимании и удержании в памяти вер-
бальных заданий, расстройства счетных операций и повторе-
ния цифр в прямом и обратном порядке преимущественно за
счет неудержания условий задачи, предъявляемой устно. У
больных могут наблюдаться дефекты экспрессивной речи в ви-
де парафазий, персевераций и др. При лобных поражениях на-
блюдаются общее снижение активности, расстройства плана
действий, импульсивность в принятии решении и действий,
нарушения интенций и др. В ответах больных на вербальные
задания методики Векслера встречается много случаи ных ас-
социаций. Особенно трудной пробой для больных с любой па-
тологией является проба «расположение картинок». Корригиру-

1 Л.И.Вассерман‚ И.Н.Гильяшева, 1989
4• 99

ющие и наводящие вопросы экспериментатора мало способст-
вуют успешности выполнения задания.

Тест Рейвена построен на визуальном материале и требует,
как известно, весьма дифференцированного его анализа.

Боль-
ному дается изображение графической структуры с пропуском
одного из элементов, который он должен заполнить, отобрав
единственно правильный из нескольких образцов со сходным
набором признаков.

Решение этой задачи возможно посредст-
вом операций, лежащих в основе оптического и оптико-про-
странственного гнозиса, что отмечалось А. Л. Лурия (1962,
1969), включавшего тест Рейвена в свой набор нейропсихоло-
гических методик.

Более часто наблюдаются затруднения у больных с органи-
ческой патологией при выполнении ими теста «зрительной ре-
тенции» Бентона (A. Benton, 1960, 1994), где больной должен
воспроизвести фигуры, предъявляемые ему во время короткой
экспозиции, зарисовав их по памяти.

Геометрической абстрак-
тностью предъявляемого материала эта методика напоминает
субтест «конструирование из кубиков», представляющий собой
модифицированную Векслером пробу Коса.

Вместе с тем, в
отличие от «конструирования из кубиков», выполняемого по
образцу-схеме, методика Бентона предполагает существенную
нагрузку прежде всего на память испытуемого, особенно, когда
одновременно в поле зрения предъявляется не одна, а несколь-
ко фигур.

Это делает задание по Бентону особенно трудным
для больных с височными, височно-теменными и диффузны-
ми органическими поражениями, сопровождающимися сниже-
нием памяти.

Специфическое же требование конструирования
в пространстве или запоминания расположения элементов фи-
гур в пространстве делает обе эти пробы особенно чувстви-
тельными к органической патологии теменной и теменно-за-
тылочной области, обусловливая не только общее снижение
оценки по этим методикам, но и типичные ошибки в виде
характерной деформации или ротации (поворот фигур на 45°,
90° и 180°), а также преимущественной локализации ошибок
в правом и левом поле зрения. Так, например, ошибки в вос-
произведении рисунка чаще связаны с элементами конструк-
тивной апракто-агнозии или апраксий при преимущественном
поражений левой гемисферы у праворуких в теменной и те-
менно-затылочной областях, а игнорирование фигур в левом
поле зрения —при поражений симметричных областей правого
полушария. Отмеченные особенности методики позволяют ее
использовать особенно эффективно для получения дополни-
тельной информации относительно функциональной асиммет-

100

рии полушарий и дифференциации поражений левого и пра-
вого полушарий в случаях слабовыраженной симптоматики.


Следует добавить, что тест Бентона, как относительно простой
и портативный психодиагностический инструмент, весьма по-
лезен в качестве дополнительной методики к «нейропсихоло-
гической батарее» не только для исследования больных невро-
логического и нейрохирургического профиля, но и больных с
диффузными органическими поражениями сосудистой) или
атрофического генеза, например, в диагностике начальных
проявлений деменции у больных в геронтопсихиатрической
клинике. Собственно, первоначально именно для этих целей
он и был предложен автором. Несомненно, что в этих и других
случаях существенную роль играют психометрические харак-
теристики методики, в частности, позволяющие косвенно оце-
нивать и интеллектуальный уровень испытуемых. Учитывая
сказанное, представляется целесообразным привести эту мсто-
дику в нашем руководстве (см. рис. приложения).

Следует отметить, что признаки поражения теменно-заты-
лочной области могут проявиться в методике Векслера и на
других субтестах невербальной части, задания которой адресо-
ваны к зрительному восприятию, в частности, при выполне-
нии субтестов «недостающие детали» или «расположение кар-
тинок», когда субъект не может вычленить существенные эле-
менты изображений и их изменения от картинки к картинке,
что необходимо для установления их последовательности, и
потому не справляется даже с относительно простыми задани-
ями.

Для выявления тонких случаев органических поражений
при теменной и теменпо-затылочной локализациях может
быть полезным и сопоставление результатов выполнения ме-
тодики Векслера с методикой Бентона, которая позволяет со-
относить результаты ее выполнения с уровнем интеллекта, что
наряду с общей оценкой или особенностями выполнения ме-
тодики Бентона предусмотрено конструкцией теста. Сходный
смысл может иметь и сопоставление результатов выполнения
больным методик Векслера и Рейвена.

Таким образом, особенности выполнения испытуемыми за-
даний тестовых методик имеют существенное значение для
предположении не только о наличии органического поражения
мозга, но и о локализации очагов поражения. Однако, окон-
чательное принятие топико-диагностического решения может
быть принято лишь при более целенаправленном и дифферен-
цированном нейропсихологическом исследований.

101

Глава III

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ НАРУШЕНИЙ

ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ

ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ

ГОЛОВНОГО МОЗГА

Представленные ниже описания основных нейропсихологи-
ческих синдромов не претендуют на исчерпывающие характе-
ристики, но вместе с тем они достаточно полно отражают сущ-
ность феноменов нарушений ВПФ и могут являться критери-
ями для выделения и квалификации дефектов речи, гнозиса,
праксиса и др. ВПФ.

Топическое значение данных, получаемых с помощью ней-
ропсихологического исследования, оценивается, как уже гово-
рилось, при детальном анализе совокупности связанных друг
с другом симптомов и операций, каждые из которых, внося
свой «специфический» вклад в реализации) определенной фун-
кциональной системы ВПФ, могут быть относительно «жестко»
связаны с теми или иными мозговыми структурами.

Надежность такой диагностики может определяться, веро-
ятно, только на основе мгюгомерпости нейропсихологического,
комплексного клинического и параклинического исследований,
в том числе: при сравнительном анализе результатов выпол-
нения разнородных психологических проб и выделении общих
факторов, укладывающихся в единый синдром (Лурия А. Р.,
1973; Хомская Е. Д., 1986), при соотнесении данных нейроп-
сихологической диагностики с результатами клинического,
электрофизиологического, лучевого, морфологического и др.
исследований мозга.

Источник: https://studfile.net/preview/1668391/page:19/

Диагностика органических поражений мозга

Методы исследования при органическом поражении головного мозга

За несколько десятилетий в разных психологических школах было разработано большое количество относительно простых нестандартизованных приемов исследования, прицельно направленных на изучение конкретных нарушений психической деятельности.

В настоящее время эти методы, получившие название патопсихологических, широко используются в диагностической практике, но их применение в целях топической диагностики, по-видимому, ограниченно, хотя некоторые из них весьма ценны для диагностики органических поражений мозга.

Ряд известных приемов исследования мышления, памяти, внимания, умственной работоспособности входят в «схему нейропсихологического исследования», разработанную под руководством А. Р. Лурия (1973).

С развитием общей и экспериментальной психологии разрабатываются и начинают использоваться для психологической диагностики нервно-психических заболеваний сложные стандартизованные (тестовые) методики.

Не затрагивая вопросов истории и теории применения тестовых методик, отметим лишь, что многие из них (методики Роршаха, Векслера, Равена, Бентона и некоторые другие) оказались чувствительными к органическому поражению мозга.

И хотя тесты Роршаха и Векслера не могут с достаточной определенностью дифференцировать случаи с различной локализацией очагов поражения, все же, как показывают литературные данные, умелое их использование дает известную информацию (ее можно рассматривать как предварительную) для суждения о локально-органической патологии мозга. Так, по данным И.И. Белой (1978), при изучении интерпретаций таблиц Роршаха больными эпилепсией и опухолями мозга были выделены статистически достоверные особенности восприятия, которые характеризовали только сторону поражения.

У больных с очаговым поражением левой височной области (без клинически выраженной афазии) наблюдалась тенденция строить образы преимущественно на основании крупных, хорошо отграниченных и часто называемых деталей, цвет имел дополнительное значение, фигуры из фона выделялись четко. Больные с поражением правой височной области чаще строили образы на основании всего пятна в целом, преобладали цветовое восприятие и фиксация на светотени, форма пятна выделялась неотчетливо. Ответов было значительно больше, чем у больных с поражением левого полушария.

И. Н. Гильяшева (1981) обращает внимание на особенности выполнения заданий методики Векслера, Бентона и Равена больными с органическим поражением мозга. В частности, отмечаются затруднения в субтестах методики Векслера: «конструирование из кубиков», «повторение цифр», «складывание фигур», «расположение картинок» и др.

, характерные для поражения теменных и теменно-затылочных структур обеих гемисфер. При височном поражении доминантного по речи полушария (например, при фокальной эпилепсии) могут наблюдаться затруднения в понимании и удержании в памяти вербальных заданий, расстройства счетных операций, парафазии.

При лобных поражениях на первый план выступают: импульсивность суждений, нарушение интенции, общее снижение активности, расстройства плана действия и др.

Методика Равена, построенная на визуальном материале, требует, как известно, весьма дифференцированного анализа.

Больному дается изображение структуры с известным пропуском зрительного элемента, который он должен заполнить, отобрав единственно пригодный из нескольких предлагаемых образцов, зрительно близких по набору признаков.

Решение этой задачи возможно при сохранности операций, лежащих в основе оптического и оптико-пространственного гнозиса, что отмечалось А.Р. Лурия (1969), включавшего пробы Равена в свой набор нейропсихологических проб.

Тест Бентона наиболее часто используется в нейропсихологической практике как наименее трудоемкий для испытуемого и простой в обработке для экспериментатора. Его направленность— зрительная кратковременная память.

Конструктивная особенность — воспроизведение (зарисовывание) фигур, которые предъявляются в качестве эталонов на определенное, строго фиксированное время. Набор геометрически относительно абстрактных фигур содержит 10 серий.

Оцениваются как количество правильно воспроизведенных заданий, так и качество ошибок. Общая низкая оценка выполнения теста характерна для больных с диффузным органическим поражением мозга, сопровождающимся нарушением памяти. Однако при этом анализируется качество выполнения заданий, т. е.

выявляется ряд специфических ошибок, таких как деформация фигур, ротация на 90° или 180°, опущение отдельных фигур, локализация ошибок в правом или (чаще) в левом поле зрения и др.

Например, типичные ошибки в конструировании фигур из отдельных элементов возникают при конструктивной апракто-агнозии (теменно-затылочные отделы доминантной по речи гемисферы), фрагментарность восприятия, игнорирование левого поля зрения — при поражении симметричных областей правого полушария. Дефекты удержания и воспроизведения абстрактных (слабо вербализуемых) фигур наблюдаются также при поражении структур правой височной доли.

Тест Бентона может быть использован как дополнительный прием исследования в нейропсихологической практике. В особенности он пригоден, как отмечал его автор, для диагностики инициальных, доманифестных проявлений психических расстройств в позднем возрасте, выявляя признаки так называемых лакунарных деменций при болезни Альцгеймера и Пика.

В целях диагностики органического поражения мозга, уточнения локализации очагов при общем экспериментальном исследовании памяти и интеллекта бывает полезным сопоставление данных методики Бентона с оценкой общего уровня интеллекта (что предусмотрено конструкцией теста), так же как и сопоставление результатов по другим методикам, но окончательное суждение об особенностях локально-органического дефекта может быть вынесено лишь при более тонком, целенаправленном и дифференцированном исследовании с помощью специальных нейропсихологических проб.

Источник: Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. — Л.: Медицина, 1983

Источник: http://psy-diagnoz.com/pathopsychology/200-organic-lesions.html

Глава 8. Психологические методы исследования при локально-органических поражениях головного мозга

Методы исследования при органическом поражении головного мозга

Локально-органические поражения головного мозга пред­ставляют самостоятельную и довольно обширную область при­менения идей и методов медицинской психологии, называемую нейропсихологией.

Клиника сосудистых, опухолевых, воспали­тельных заболеваний головного мозга, его травматических по­ражений и атрофических процессов в позднем возрасте — вот далеко не исчерпывающий перечень патологических состояний, где нейропсихология решает задачи уточнения топики пораже­ния мозга, соотнося представления о структуре психологиче­ских процессов с данными о строении высших отделов голов­ного мозга. Использование психологических методов для изу­чения клиники локальных мозговых поражений, механизмов сложной психической деятельности обеспечивает более раннюю н точную дифференциацию локальных и общемозговых симпто­мов (синдромов) в их динамике. Успешное развитие в нашей стране новых клинических областей применения нейропсихоло­гии, таких как неврология и нейрохирургия (включая стерео-таксические методы) глубоких структур мозга [Смирнов В. М., 1976; Кузьмина Т. В. с соавт., 1981], неврология и нейрохи­рургия детского возраста [Симерницкая Э. Г., 1981], дефекто­логия [Марковская И. Ф., Лебединский В. В., Лебединская К- С, 1981, и др.], психиатрия [Балонов Л. Я. и Деглин В. Л., 1976, и др.], фокальная эпилепсия [Вассерман Л. И., 1974; Вассерман Л. И. и Тец И. С, 1981], эндовазальная нейрохирургия [Моско-вичюте Л. И., 1978, и др.], требует совершенствования нейро­психологических методов исследования не только в топической диагностике локальных поражений мозга, но и для разработки психологически обоснованных, рациональных приемов восста­новления высших психических функций, нарушенных в резуль­тате очаговых поражений мозга [Лурия Л. Р., 1948, 1969; Бейн Э. С, 1964; Цветкова Л. С, 1972; Цветкова Л. С. и др., 1981; Дорофеева С. А., 1973; Шкловский В. М., 1975, и др.]. Нейропсихологические методы также все более широко исполь­зуются в теоретических и экспериментальных исследованиях, внося существенный вклад в понимание мозговых механизмов сложных психических функций [Хомская Е. Д., 1972; Бехте­рева Н. П., 1980; Трауготт Н. Н., 1981]. Таким образом, нейро­психологические методы составляют часть общего комплекса клинического исследования больных в неврологической, нейро­хирургической или психиатрической клиниках. Однако их раз­работка, адаптация и использование в клинико-диагностической практике возможны лишь на основе современных представле­ний о высших психических функциях и их системной органи­зации.

Современные представления о мозговой организации выс­ших психических функций и основные принципы нейропсихологической диагностики. Фундаментальный вклад в нейрофизио­логическое направление, изучающее проблему локализации функций головного мозга, внесло учение И. П.

Павлова о слож­ной динамической организации мозговых структур, лежащих в основе психической деятельности. Это учение, преодолеваю­щее как узкий локализациоиизм и психоморфологизм, так и антилокализационизм, провозглашающий эквипотенциальность всех частей и структур мозга, было в последующем развито в работах физиологов ГГ. К.

Анохина (1940, 1971) и И.А.Бернштейна (1947, 1966), психологов Л. С. Выготского (1960), А. Р. Лурия (1969, 1973) и А. Н. Леонтьева (1972). Когда го­ворится о локализации функций, имеется в виду прежде всего системная деятельность мозга, определяющая пути движения и места взаимодействия нервных процессов, лежащих в основе той или иной функции.

В этом смысле психические функции приурочены к мозговым структурам, но в то же время одни и те же мозговые центры могут входить в различные «рабочие» констелляции, а одна и та же функция в разных условиях реа­лизуется по-иному и опирается на разные по локализации моз­говые механизмы.

Так было сформулировано понятие функцио­нальной системы, где под «функцией» понимается, как ука­зывает А. Р. Лурия, «сложная приспособительная деятельность организма, направленная на осуществление какой-либо физио­логической или психологической задачи». Работы П. К.

Ано­хина по теории функциональных систем, роли «обратных аффе-рентаций», «афферентных синтезов» в многоуровневой органи­зации психических функций, начатые еще в 30-х годах, полу­чили в настоящее время широкое распространение в нейоофи-зиологии, нейропсихологии и нейрокибернетике. Н. А.

Берн-штейн (1947) на примере анализа произвольного двигательного акта убедительно доказал, что движение, в противовес сущест­вовавшим взглядам, не является функцией специальной группы клеток моторной коры, а происходит в результате сложного объединения различных анатомических образований на суб­кортикальном и кортикальном уровнях и не только эфферент­ной, но и афферентной системами. Исходя из этого любое про­извольное движение должно рассматриваться как результат многоуровневого, координированного сенсомоторного взаимо­действия. Бесспорно, что высшие формы психической деятель­ности (речь, узнавание, целенаправленные действия и т. п.) имеют еще более сложную организацию и опираются на си­стему совместно работающих зон головного мозга и в первую очередь коры полушарий. Очевидно также, что каждая зона вносит свой специфический вклад в реализацию психической функции. Положения теории функциональных систем П. К-Анохина широко использовались А. Р. Лурия (1969) при изу­чении патофизиологических механизмов афазий и апраксий.

методы неоднородного статистического анализа – предыдущая | следующая – нейропсихология

Методы психологической диагностики и коррекции в клинике.

Источник: https://vprosvet.ru/biblioteka/lokalno-organicheskie-porazheniya-golovnogo-mozga/

Глава 6. Применение теста Роршаха при органических поражениях мозга

Методы исследования при органическом поражении головного мозга

© Б.И. Белый

Все авторы, пользовавшиеся методикой Роршаха при исследовании органических заболеваний мозга [91, 112, 125, 208, 237], отмечали ее высокую чувствительность к органическому психосиндрому. Последний выражается в ослаблении внимания и памяти, ассоциативной бедности, нарушении способности к суждениям и недержании аффектов.

По мнению Фишера и Гонда [125], тест Роршаха позволяет определить органическое поражение в 94% наблюдений. Использование этого теста оказалось более результативным, чем неврологическое или электроэнцефалографическое исследования, а также рентгенография черепа, и примерно равным по эффективности диагностики люмбальной пункции и пневмоэнцефалографии.

Признаки органического поражения мозга, выявляемые при интерпретации пятен Роршаха, впервые описал Оберхолцер [202] у больного, перенесшего тяжелую травму головы.

Эти признаки выражались в увеличении среднего времени ответа, снижении процента ответов с четкой формой, увеличении количества целостных ответов с плохими формами, появлении конфабуляторных ответов, отсутствии кинестетических интерпретаций, высоком удельном весе указаний на животных, склонности к персеверациям, беспомощности больного и его некритичности к собственным суждениям.

Пиотровски [208] на материале из 18 наблюдений больных с поражениями мозга (десять наблюдений — с немозговыми поражениями нервной системы и пять наблюдений — с истерией) выделил десять признаков органического поражения мозга:        

1) общее количество ответов менее 15,

2) среднее время ответа более 1 мин.,

3) ответы по движению либо полностью отсутствуют, либо их не более одного,

4) ответы с называнием цвета,

5) F+% менее 70,

6) Р% менее 25,

7) персеверации,

8) неспособность к улучшению собственных ответов,

9) неуверенность в ответах,

10) стереотипные речевые обороты.

По мнению автора, наличие по крайней мере пяти из десяти этих признаков указывает на органическое поражение мозга.

Последующие исследования значительно расширили список Пиотровски. Так, Бом [98] описал более 20 признаков органического поражения мозга, а Бейкер [91] — 23 признака. При этом признаки, приводимые разными авторами, не совпадают друг с другом. Бейкер [91] подтвердила значимость лишь последних четырех признаков Пиотровски.

В дополнение к ним она описала еще ряд признаков: плохое различение фигуры и фона, ответы по светотени на первые две таблицы, неспособность воспринимать человеческие фигуры на табл. III из-за «отделения hod>, указания на маленькие участки пятен, вариабельность качества ответов.

Напротив, Стрикер [237] пришел к выводу об эффективности использования признаков Пиотровски в диагностике органического поражения мозга.

При негрубых травматических поражениях мозга Шахтер [227] отметил уменьшение общего числа ответов, снижение процента ответов с четкой формой, отказы и коартивный, или коартативный, тип переживания.

П. И. Власова [27] указала, что у больных эпилепсией цветовые ответы чаще встречаются при правосторонних, чем при левосторонних очагах.

Анализируя и обобщая многочисленные исследования, посвященные использованию теста Роршаха у больных эпилепсией, Делей и соавторы [ПО] отметили, что описанные в литературе признаки группируются вокруг противоположных полюсов, формируя два наиболее характерных типа изменений личности при эпилепсии.

Больные, отличающиеся ригидностью, холодностью, расчетливостью, мелочным педантизмом, но относительно благоприятной социальной адаптацией, давали мало ответов на пятна, указаний на цвет и светотень, у них отмечались коартативный тип переживания, удлинение времени ответа, а в содержании — преобладание частей тела над целыми человеческими образами.

С другой стороны, у больных с выраженной эмоциональной лабильностью, агрессивностью и плохой социальной адаптацией выявлялись экстратензивный тип переживания, большое количество ответов, много указаний на цвет и светотень, увеличение количества плохих оригинальных ответов. Сходные результаты были получены в собственных наблюдениях авторов [ 111 ] и в исследовании Л. Ф.

Бурлачука [26], однако в обоих случаях вопрос о связи описываемых расстройств с латерализацией очага не изучался.

И. И. Белая [4] показала, что развитие этих двух типов личностных расстройств и соответствующие им особенности интерпретации пятен Роршаха обусловливаются преимущественным поражением одного из полушарий мозга.

Изучив 100 больных эпилепсией с преимущественным расположением эпилептического очага в височных образованиях левого и правого полушарий мозга, она обнаружила, что наибольшие различия в способах интерпретации пятен в зависимости от латерали-зации очага определяются у тех больных, у которых болезнь сопровождается характерологическими и мнестико-интеллектуальными нарушениями и приводит к снижению социально-трудовой компенсации.

При левосторонних очагах больным были свойственны неловкая моторика, бедная мимика, замедленная речь со склонностью к речевым штампам, ригидность и обстоятельность мышления, периоды пониженного настроения и ипохондричность, а также постоянная готовность к формированию сверхценных идей отношения, преследования, ревности или ущерба.

При интерпретации пятен Роршаха у них определялись замедление времени реакции и ответа, уменьшение общего количества ответов и частые отказы. Малое количество как кинестетических, так и цветовых ответов обусловливало коартативный тип переживания.

Отмечалось большое количество персевераций, высокий удельный вес популярных ответов и интерпретаций с называнием животных.

Больные с правосторонними очагами отличались повышенной двигательной активностью и эмоциональной возбудимостью, демонстративностью, переоценкой своих возможностей и недооценкой тяжести своего заболевания.

При исследовании тестом Роршаха они давали много ответов, сравнительно часто выделяли мелкие детали и фрагменты фона. Ухудшалось восприятие формы пятен, появлялись конфабуляторные ответы. Резко возрастало число указаний на цвет, вследствие чего тип переживания становился экстратензивным.

Указанные различия в восприятии пятен Роршаха, определяемые латерализацией эпилептического очага, приведены в табл. 6.1.

При сравнении особенностей трактовки пятен Роршаха больными эпилепсией с разной латерализацией очага и больными с односторонними полушарными доброкачественными опухолями мозга определяется много сходного.

В обеих сравниваемых группах больных выявлялась отчетливая зависимость показателей теста от стороны расположения очага, и большинство сдвигов в показателях как у больных эпилепсией, так и у больных с опухолями были направлены в одну сторону.

Это говорит о том, что при выраженной органической патологии латерализация очага поражения играет более важную роль в восприятии пятен Роршаха, чем этиология заболевания.

Вместе с тем в отличие от больных с правосторонними опухолями больные эпилепсией с преимущественным поражением правого полушария давали больше общее количество ответов, больше указаний на цвет и меньше на движение, а также больше ответов на мелкие детали. Можно предположить, что эти различия в интерпретации пятен Роршаха между больными с опухолями и больными с эпилепсией при правосторонней локализации процессов обусловлены разной этиологией заболеваний.

У больных эпилепсией с глубокой деменцией и утратой трудоспособности зависимость показателей теста Роршаха от латерализации очага сглаживалась.

Как при левосторонних, так и при правосторонних поражениях нарастало среднее время ответа, уменьшались общее количество ответов и процент ответов с четкой формой, увеличивалось количество недифференцированных цветовых ответов, персевераций и стереотипии [4].

Эти данные подтвердили описанные Шаудером [236] особенности восприятия пятен при эпилептическом слабоумии: уменьшение общего числа ответов до 13-14, увеличение среднего времени ответа до 1,5 мин.

, отсутствие ответов по движению или наличие не более одного такого ответа, увеличение количества целостных ответов, коартированный или экстратензивный тип переживания, снижение процента ответов с четкой формой, повышение удельного веса ответов по животным и большое количество персевераций.

Близкая к этому комплексу картина описывалась при других видах органического слабоумия: посттравматическом [202], прогрессивном параличе, сенильной деменции [98, 220]. Как указал Бом [98], «синдром Роршаха при старческой деменции ни в одном пункте не отличается от общего органического синдрома Роршаха».

Изучив особенности толкования пятен Роршаха у 200 лиц в возрасте от 70 до 100 лет, Эймз и соавторы (цит. по: [98]) разделили своих испытуемых независимо от возраста на три группы: «нормальных», «пресенильных» и «сенильных». Показатели теста у «нормальных» лиц пожилого возраста не отличались от таковых у здоровых людей среднего возраста.

Испытуемые, вошедшие в «пресенильную» группу, давали в среднем 16 ответов. По сравнению с контрольной группой у них увеличивалось количество целостных интерпретаций и уменьшалось количество ответов на необычные детали, указаний на движение и цвет, увеличивался удельный вес ответов по животным и персевераций. Удельный вес ответов с четкой формой оставался высоким и равнялся в среднем 81%.

У испытуемых, вошедших в «сенильную» группу, значительно уменьшалось общее число ответов, снижался процент ответов с четкой формой, было очень мало ответов по движению (в среднем 0,2) и цвету и резко возрастало количество персевераций.

Можно предположить, что различия между выделенными Эймз и соавторами группами испытуемых определялись отсутствием либо разной степенью выраженности атеросклероза сосудов головного мозга: у «нормальных» его не было, у «пресенильных» он способствовал появлению признаков органического поражения мозга, а у «сенильных» давал симптоматику, типичную для органических деменции любой этиологии.

Для подтверждения этой гипотезы нами было обследовано тестом Роршаха 50 лиц пожилого возраста, состоящих на*учете в поликлинике по поводу атеросклероза. Среди них было 14 мужчин и 36 женщин. По возрасту: от 60 до 69 лет — 21, от 70 до 79 — 26 и более 80 лет — 3 человека.

У 33 больных исследуемой группы определялся атеросклеротический кардиосклероз с ишемической болезнью сердца, у 24 — гипертоническая болезнь, у 6 — сахарный диабет; трое из больных перенесли инфаркт миокарда. В качестве контрольных взяты показатели табл. 4.1.

Полученные результаты представлены в табл. 6.2.

Таблица 6.2. Показатели теста Роршаха у больных с атеросклерозом

Из табл. 6.

2 видно, что у больных старше 60 лет с атеросклерозом уменьшаются общее количество ответов и удельный вес целостных интерпретаций, реже даются указания на движение и цвет и увеличиваются временные показатели, удельный вес персевераций и указаний на животных. Несколько уменьшается процент ответов с четкой формой, в то время как процент ответов на необычные детали и процент популярных ответов остаются такими же, как у здоровых испытуемых.

Если не считать уменьшения удельного веса целостных ответов, то во всем остальном полученные нами данные совпадают с результатами, описанными Эймз и соавторами (цит. по: [98]) улиц «пресенильной» группы. Это может косвенным образом свидетельствовать о том, что в «пресенильную» группу американских авторов вошли преимущественно больные с атеросклерозом сосудов головного мозга.

Сравнивая полученные результаты с особенностями восприятия пятен Роршаха при односторонних полушарных опухолях, можно отметить, что показатели теста у больных атеросклерозом изменяются в том же направлении, что и у больных с левосторонними опухолями.

В обоих случаях увеличиваются временные показатели, уменьшается общее количество интерпретаций, кинестетических и цветовых ответов, усиливается тенденция к стереотипии и в то же время сохраняется относительно высокий процент ответов с четкой формой. Можно предположить, что в начальных стадиях атеросклероза сосудов головного мозга филогенетически более молодое левое полушарие оказывается более ранимым, чем правое. Приведем пример.

Больная К., 78 лет. Работала следователем, имела звание майора. Последние 18 лет на пенсии. Живет с мужем. Детей не имела. Перенесла операцию по удалению правой молочной железы по поводу онкологического заболевания.

Страдает атеросклеротическим кардиосклерозом и ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью. АД эпизодически поднимается до 200/100 мм рт. ст.

При электроэнцефалографическом исследовании определяются умеренные диффузные изменения по типу гиперсинхронизации корковой ритмики без межполушарной асимметрии.

Жалуется на общую слабость, головокружение, ухудшение памяти, быструю утомляемость. При общении держится естественно, охотно отвечает на вопросы. Суждения носят поверхностный характер, мышление конкретное. Отмечается неустойчивость внимания и быстрая истощаемость. Сохранено критическое отношение к собственным высказываниям.

Заключение. У больной 78 лет с гипертонической болезнью и атеросклерозом определяется перебрастенический синдром.

В показателях теста Роршаха отмечается тенденция к стереотипии (высокие цифры А% и Р%, три персеверации), бедность содержательной стороны ответов и коартативный тип переживания при относительно высоком проценте ответов с четкой формой.

Подводя итоги рассмотрению особенностей восприятия пятен Роршаха при органических заболеваниях мозга, мы приходим к выводу, что при локальных поражениях они не зависят от этиологии заболевания, а в первую очередь определяются латерализацией очага.

При левосторонних очагах уменьшается общее количество ответов, указаний на движение и цвет, увеличиваются временные показатели и признаки, указывающие на склонность к стереотипии мышления (удельный вес ответов по животным и персевераций).

При этом четкость воспринятых форм, как правило, не страдает.

При правосторонних очагах ведущим является ухудшение восприятия форм пятен, что проявляется в снижении процента ответов с четкой формой, появлении большого количества целостных интерпретаций с плохими формами, в том числе конфабуляторных ответов, и в уменьшении удельного веса популярных ответов.

При органическом слабоумии любой этиологии при интерпретации теста Роршаха определяются признаки двустороннего поражения мозга. У больных с атеросклерозом сосудов головного мозга на ранних этапах заболевания преобладает симптоматика, свидетельствующая о преимущественном поражении левого полушария.

««« Назад Оглавление Вперед »»»

Источник: https://psyfactor.org/lib/test-rorschach-6.htm

Диагностика поражения мозга | Дети | Другие дети

Методы исследования при органическом поражении головного мозга

  • Вот скажите плиз,знающие люди! Можно ли с помощью МРТ (в эпи-режиме),ЭЭГ определить есть ли у ребенка органическое поражение коры головного мозга?! вопрос серьезный,я уже не могу собрать свой мозг.поэтому прошу помощи зала))кратко- невролог ставит ММД,СДВГ уже давно, а еще нам влепили резидуально-органическое поражение гол.

    мозга(у сына заикание и ОНР2 степени,+ЗПР и вообще он “особенный ребенок,с детской доброкач.формой эпилепсии,в прошлом 5 лет приема антиконвульсанта с 9 мес и сейчас на нем опять,имея срыв ремиссии,своенравный товарисч и как говорит дефектолог-педагогически запущен).НО! МРТ и ЭЭГ ничего не обнаруживает!!! кроме незачительной незрелости мозговых структур.

    МРТ делали в НПЦ Солнцево, в РДКБ недавно.ЭЭг 9 раз у Мухина. всех светил уже обошли-все ок.Говорят исключительно кнут и пряник,даже не назначили ничего из медикаментов(я имею ввиду ноотропы там всякие и стимуляторы)!!! Единственное Стратеру Головтеев рекомендует начать… а вот в 6ке в отделении патологии речи заявили что у сына практически УО и органика…

    и назвали сына ОРГАНИК…с чем др.неврологи не согласны и психиатр тоже..Но молчат епамать,а время тикает и мы движемся очень мелкими шагами-речь,чтение и поведение оставляют желать лучшего..вот интерес собссно и возник- как это так органику находят если на снимках мозг ЗДОРОВОГО ребенка.даже незначительная гипоксия ушла…и на ЭЭГ не к чему придраться.

    у нас даже 5 лет не могли точно форму эпи выявить,т.к. не было ни одного повода на ЭЭг,кроме клинич. картины в 9 мес приступов.Это Глухова только год назад на 9й ЭЭГ выявила незначительные паттерны и с чем нас поздравила-детская форма не требующая лечения. но пьем все равно,т.к.

    еще и парасомнии,головные боли со рвотой,утренние тряски-то ли судороги то ли нет так никто и не сказал точно, и т.п. прелести сна-трилептал помогает.

    спасибо за понимание

  • Если Глухова говорит “не требует лечения” и не было клиники, то почему непрерывная терапия? это же не безвредно.

  • Да, с помощью МРТ можно определить органическое поражение, т.к. это есть нарушение (изменение) структуры мозга, и оно визуализируется.
    Помимо органического случаются функциональные изменения (при отсутствии видимых поражений), например та же эпилепсия.

  • вы не внимательны.сори.клиника была.и я об этом писала. А Глухова как раз и назначила Трилептал,поскольку утренние тряски имели место быть после отмены конвулекса.то что не безвредно-я очень хорошо знаю,т.к.

    получили побочки от первого препарата,но тогда Мухин и его коллеги назначили его на основании ТОЛЬКО клиич.картины при чистой ЭЭГ и отсутствии очага.а теперь Глухова нашла паттерны в ЭЭГ и поставила диагноз уже ДЭПД-ДОБРОКАЧ.ЭПИЛЕПТОФОРМНЫЕ ПАТТЕРНЫ ДЕТСТВА.

    а вот Головтеев ставит- идиопатическая затылочная детская эпи с ранним дебютом,по типу Панайопотулоса.т.е прооходящая форма к пубертантному периоду.

  • это как раз наш случай- ничего не выявляется,а судороги были,диагноз поставлен на основании клинич.картины и назначено лечение,хотя при этой форме(детской) можно и не пить антиконвульсант…но наши доктора склонны все же назначить. меня интересовал все же вопрос о визуализации органики! ваше мнение я услышала.спасибо.

    в 6ке видать тупо ставят органику без обследования всем кто более менее подходит под диагноз!((

  • Я Вам копирую ответ на Ваш пост от моей подруги-невролога:Что значит мрт в эпи -режиме? МРТ наличие эпи-активности не показывает. Режим non-EPI DWI?Это режим диффузно-взвешенного сотояния. Структурная патология, ангиорежим, быть может? МРТ показывает наличие структурной патологии. ЭЭГ-функцию. Речь о органике пойдет, если есть отклонения там или там, а они есть, судя по тексту.Диагноз ставится на основании данных клинического осмотра-раз, лабораторных обследований-два, инструментальных обследований-три. Все в совокупности.

    У ребенка может быть чистое мрт,спокойное ээг, но при осмотре-понятно – что есть проблемы. В этом случае тоже ставится диагноз.

  • то что МРТ не показывает наличие эпи-активности,я это уже давно знаю! дело вообще не в этом.МРТ в эпи-режиме -такое название используют все.врачи.точнее если- по программе эпилептического сканирования.я хотела узнать-где у нас речь об органике идет? по клинич.осмотру только лишь поставить органику по меньшей мере непрофессионально. я это уже из ответа поняла.в совокупности нам еще такого не ставили.при осмотре-есть проблемы.но в них никто не стал копаться(нам в школу через год. а мы со своими неуточненными диагнозами на фиг никому не нужны.сколько можно по врачам ходить? это на шопинг уже смахивает…я так и не нашла специалиста,кто докопается до сути и кому мой деть будет интересен как человечек=пациент,а не как мамин кошелек. бесплатно-мы вовсе не нужны!!! кстати.если ваша подруга еще посмотрит вот это,и даст ответ-буду признательна.МР-картина косвенных признаков умеренно выраженной внутричерепной гипертензии.МР_признаки умеренно выраженных перивентикулярных зон повышенного МР-сигнала и единичных очагов глиоза в области перелних рогов боковых желудочков.наиболее вероятно,ишемически-гипоксического генеза.это все.по МРТ голвного мозга.по МРТ шейного отдела- МР-признаки начальных проявлеий ювенильного остеохондроза шейного отдела позвоночника.сглаженость шейного лордоза.МР-признаки извитости дистальных отделов позвоночных базилярной и дистальных отделов левой внутреней сонной артерии,умеренного сужения позвоночной артерии.все.МРТ гол.мозга год назад Алиханов написал-больше не делать.т.к.МОЗГ ВООБЩЕ БЕЗ ПАТОЛОГИИ.ЭЭГ – основная ритмич.активость имеет замедл.хар-р,усилена билатерально-синхронная медленноволновая активность,что может быть проявлением умеренно выраженной нейрофизиологич.незрелости. Во сне и бодроствовании отмечается мигрирующее региональное преобладание,то по правым то по левым теменно-задневисочным отведениям.эпиактивности не выявлено. мне кажется,здесь на еве кто-то есть из девочек,кто давал ответ на расшифровку ЭЭГ.это не вы? вообщем,за 6 лет одно и то же ЭЭГа вот рвота под утро и головная боль у нас давно,периодически.делаю выводы сама,что на МРТ это как раз есть-то что приводит к мигренозным приступам.кстати.один невролог предположил,что у нас мигренозные приступы схожие с эпи….не поверите-но мой сын для всех докторов полный пипец в плане диагностики!))) а психиатра Осина не знаете как и где найти?

    спасибо.

  • ДЭПД (паттерны) свойственны как раз для идиопатических фокальных форм эпилепсии. ДЭПД – относительно новая форма эпилепсии, описанная как раз Мухиным и его научной группой. Так что правы, в общем, оба врача)

  • ДЕВУШКИ,вопрос не в форме эпи у меня!!! а в другом!!!!!!я это знаю,то что вы мне написали!
    прошу по существу.спс.

  • Может изменения дисметаболические,на уровне биохимии.

  • Ну, формально, раз есть эпи – есть и органика. Я откопировала Ваше сообщение подруге, жду ответа.

    Ну, собственно ответ такой: да, органическое поражение мозга есть. Без вариантов. Собственно, все, что написано во всех ваших исследованиях, подтверждает органику. Но она у вас не сильно выражена. Рвота по утрам и головные боли, понятное дело, из-за гипертензии, расширенных желудочков. Думаю, невролог это объяснила и назначила диакарб+панагин или что-то подобное.

  • не,кровь (биохимию) сдавали раз в 3 месяца на протяжении 5 лет!!! кошмар конечно,но из-за конвулекса.там все ок…

  • спс.нам ни один невролог(Глухова,Головтеев-это самые яркие фамилии знакомые тут многим,ну и пара др.докторов,включая п-ку)НЕ назначал нам медикаментозное сопровождение при гипертензии,при рвоте и головной боли,которая бывает не редко вообщем-то. особенно в 6ке после их обследований.мы там в речевом были 2 месяца,с заиканием.кстати,зав.отд.выдала перл- нет у нас заикания!!! как выяснила от мед.сестры-мой сын тихо выполял все и МОЛЧАЛ .и Слава Богу для них. пипец(((это правда отдельная тема их соответствия проф.пригодности!!!!!…………. я честно думала,что органика -это конкретные изменения в гол.мозге,которые видны явно на МРТ когда я приперлась к Алиханову сначала,получив на руки два заключения-МОЗГ БЕЗ ПАТОЛОГИЙ…,он честно 30мин со мной беседовал(хотя он формально не эпилептолог и не невролог,но опыт колоссальный у него) и сказал -мамаша меняйте невролога,ищете грамотного нейропсихолога и логопеда-дефектолога…и все!!!это я ему выдала нашу симптоматику и жалобы,которые есть на самом деле. даже приписал в заключении- в ближайшее время делать МРТ не целесообразно… и никакой органики несмотря на наличие детской формы эпи… не,я верю и верила докторам,но сейчас…хочется всех послать …учиться!!!

    еще раз спасибо.и дайте пару фамилий ГРАМОТНЫХ неврологов(можно тех,кто разбирается в эпи и вообще в голове) плизззз!!

  • Я немного про другое,например изменения в работе дофаминовых рецепторов,отвечающих за когнитивные способности-это же не будет видно на мрт,только по клинике.А причина нарушения работы рецепторов может лежать и на хромосомном уровне.Или например антитела к миелину.

    Но вы же пишите,что есть изменения на мрт,пусть по мнению врача не подходящие под органику,но…как когда и что было затронуто еще,если было повреждение

  • так…нам к генетику?что касается изменений на МРТ то в год нашли лейкопатию и небольшое расширение субарханидальных пространств,еще написано-последствия гипоксии.тогда мы и начали беготню по докторам,т.к. толком не ясно было про эпи еще…а сейчас 2 мрт в течении года(каждый светило просил мрт там где он сказал) показало что ничего нет,т.е положит.динамика в целом.как сказал Алиханов-то что было и следа нет…причина нашего состояния то ли в сосудах,что касается головной боли,то ли в пед.запущенности и развязанности…( мы каюсьв попу дули 6 лет,боясь непонятно чего).

    буду читать про антитела к миелину..

  • Не не,я же не относительно вашего случая,а просто как примеры,не видные диагностикой.Хотя ат к миелину может проверить,но анализ редкий и дорогой.

  • Так прав Алиханов,надо заниматься,логопед,дефектолог,нейропсихолог.А неврологи…как вариант,чтобы диакарб назначили?это к Шарковой(прошу Жанну не ругаться,но у Шарковой диакарб любимый препарат)погуглите про нее.Ну а что,если вы любите светил,она такая,звезда)Ноотропы говорите не назначают,а кто захочет на себя ответственность брать при приступах в анамнезе.

    Имхо педагогическое сопровождение ваше все.Нейропсихолога брали?непростое дело,нудное(особенно для набалованных лялечек,это я про свою),но оч надо.У таких детей выпадают из развития определенные фазы и их нужно искусственно воссоздавать.

  • Есть очень хороший неропсихолог в митино,она может чем поможет Шарапова Алла Алефтиновна.

  • Я совсем не буду ругаться. Шаркова – грамотная тетка, я очень её любила в свое время. Она единственная, кто пыталась разобраться в нашем заболевании. Просто сработал человеческий фактор – я же сама направо и налево её хвалила, народ к ней попёр толпами, и она стала халявить.
    Но диакарб в данном случае реально нужен. Только дозировку нужно грамотную.

    Мне вчера девочка звонила – она с 3-х месячным (!!!) ребенком ходила к варчу Калининой. В родах у ребенка гипоксия. Чувствует себя пока хорошо. Но врач этой крохе назначила диакарб ТРИ раза в день (!!!). Правда, честно сказала, что сердечко, конечно, может гавкнуться, что кальций вымоется из организма, ну и еще кучку всего..

    Мы с девочкой все обсудили и, слава Богу, она не решилась давать диакарб в таких диких дозах.

  • Слуш, у нас, в общем-то, та же песня. Ни оно исследование не показывает никакого поражения мозга. Но, как моя подруга уже писала, диагноз выставляется не только на основе инструментальных обследований, но и собранного анамнеза.

    Вот какая мне разница – есть у нас подтвержденное поражение мозга или нет? Ребенок в том состоянии, в котором он есть. И наличие-отсуствие мозговых “затыков” для нас совершенно ничего не меняет.

    Мы когда ПЭТ делали и выяснилось, что у нас нет поражений даже на клеточном уровне – то был собран большой консилиум, чтобы определиться с диагнозом и лечением. И толку? Профессура повторила слова моей подруги – мы имеем анамнез и реальное состояние ребенка.

    то, что ПЭТ не показал никакого поражения – не говорит, что его нет. А говорит лишь о том, что поражение есть на уровне, пока не доступном современной науке. Потому что, если б было все в порядке – ребенок бы не был в таком состоянии.

  • Скажите, пожалуйста, а к ней платно можно попасть? Она где принимает?

  • Клуб “семья” в Митино, Шарапова А.А., диагностика платная, помимо диагноза она дает очень хорошие рекомендации как помочь ребенку. Как правильно ему сказать чтобы он услышал. После диагностики мы ходили на занятие в группу. Если интересно более подробно можете мне позвонить тел в паспорте.

  • А Калинина-это не древняя старушка,невролог из морозовской? если да,то она нам в 10 мес сказала первая тогда,что у сына асб. нормальный взгляд и у нас не классич.эпи.а надо разбираться… думаю она уже не принимает.ей тогда лет 80 было….
    диакарб ни один блин не сказал…в 6ке глицирин на паровой бане назначили…это в 7 лет-то…!!! хотя дикарб я сама купила давно,но все лежит…

  • Нет, Калинина среднего возраста. Она в Зеленограде.

Источник: https://eva.ru/kids/messages-3171227.htm

ОСосудах
Добавить комментарий