Ослабление 1 тона на верхушке

2. Тоны сердца

Ослабление 1 тона на верхушке

/ Лекции 2 курс / Пропедевтика внутренних болезней / Вопрос 23. Аускультация сердца / 2. Тоны сердца

У здоровых лиц всегда выслушиваются 2 тона сердца. В образовании I тона участвуют 3 фактора. Начальные колебания обусловлены сокращением миокарда желудочков (мышечный фактор). Главный (клапанный) фактор связан с колебаниями створок закрывшихся атриовентрикулярных клапанов.

Конечная часть I тона образована колебаниями аорты и легочной артерии (сосудистый фактор). II тон возникает в результате напряжения створок закрывшихся клапанов аорты и легочной артерии (клапанный фактор), а также колебания самой аорты и легочной артерии в конце систолы желудочков (сосудистый фактор).

У здоровых лиц на верхушке сердца слышны громкий I тон, короткая пауза (систола желудочков) и менее громкий II тон, за которым следует более продолжительная пауза (диастола желудочков). На основании сердца II тон громче, чем первый.

Это обусловлено тем, что II тон на верхушке и I тон на основании являются проводными и выслушиваются хуже, чем в местах их образования.

При патологии звучность тонов сердца может изменяться, что затрудняет определение I и II тона при аускультации. При определении тонов сердца следует помнить, что I тон совпадает по времени с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий.

Звучание сердечных тонов может ослабевать или усиливаться. Одинаковое изменение обоих тонов чаще зависит от внесердечных причин. Звучность обоих тонов ослабевает при ожирении, эмфиземе легких, скоплении жидкости в левой плевральной полости или полости перикарда, что связано с ухудшением проведения звуков.

При улучшении же условий проведения (тонкая грудная стенка, сморщивание краев легких) тоны сердца равномерно усиливаются. Одновременное изменение звучности тонов не имеет существенного значения для диагностики поражения самого сердца.

Большее диагностическое значение имеет изолированное изменение силы I или II тона.

Ослабление I тона на верхушке и у основания мечевидного отростка обычно связано со следующими причинами:

  1. отсутствием периода замкнутых клапанов (при недостаточности митрального или трехстворчатого клапана), когда не происходит нормального напряжения разрушенных или деформированных их створок;
  2. повышением диастолического наполнения желудочков (недостаточность митрального и аортального клапанов), когда уменьшается амплитуда колебания створок клапанов;
  3. ослаблением сократительной способности миокарда (при миокардите, дистрофии миокарда, кардиосклерозе) за счет ослабления мышечного компонента I тона;
  4. выраженной гипертрофией желудочка, при которой снижается скорость сокращения миокарда из-за замедления его возбуждения.

Усиление I тона на верхушке сердца наблюдается при:

  1. уменьшении диастолического наполнения желудочка, что приводит к более быстрому и энергичному сокращению его и увеличению амплитуды колебаний клапана (митральный стеноз);
  2. увеличении скорости сокращения миокарда, наблюдаемой при тахикардии, экстрасистолии.

Оценка силы I тона проводится на верхушке в сравнении со II тоном. I тон считается ослабленным, если он по громкости равен II или тише его. При поражении миокарда выравнивание I тона по громкости со II может в условиях тахикардии сочетаться с выравниванием систолической и диастолической пауз. Это создает аускультативный феномен, называемый “маятникообразным ритмом”.

Различные физиологические и патологические причины способны приводить к неодновременному закрытию атриовентрикулярных или полулунных клапанов сердца, что может улавливаться как расщепление или даже раздвоение I или II тона. II тон оценивается на основании сердца.

В норме здесь он громче I тона и, как правило, одинаков по силе во II межреберье справа и слева. Если II тон на аорте или на легочной артерии равен по громкости I тону или тише его, он считается ослабленным. В случае более громкого его звучания с той или другой стороны говорят об акценте II тона на аорте либо на легочной артерии.

Акцент II тона на аорте может при этом возникать как вследствие его усиления в этой точке, так и вследствие ослабления на легочной артерии.

Следовательно, конкретными причинами этого явления могут быть повышение артериального давления в большом круге кровообращения, уплотнение стенок аорты, а также недостаточность клапана легочной артерии и снижение давления в малом круге (стеноз устья легочной артерии).

Акцент II тона на легочной артерии в свою очередь может быть обусловлен его усилением на легочной артерии или ослаблением на аорте. Конкретными причинами этого могут являться повышение артериального давления в малом круге кровообращения, уплотнение стенки легочной артерии, а также недостаточность аортального клапана и снижение давления в большом круге.

Следует знать, что в детском и юношеском возрасте II тон на легочной артерии громче, чем на аорте. В зрелом возрасте их громкость одинакова, а у пожилых II тон громче на аорте в связи с ее уплотнением при атеросклерозе.

Далее по теме:

Источник: https://www.medkurs.ru/lecture2k/ppi/qp23/3911.html

Изменение тонов сердца

Ослабление 1 тона на верхушке

Ранее: тоны сердца.

Изменение тонов сердца прежде всего может выражаться в ослаблении или усилении звучности одного из них или обоих, в изменении тембра, продолжительности, в расщеплении или раздвоении их, в отдельных случаях — в возникновении добавочных тонов.

При этом диагностическое значение имеет определение места наилучшего выслушивания патологических звуковых явлений. Усиление второго тона во II межреберье слева говорит об акценте его на легочной артерии (определяется путем сравнения его громкости и тембра на легочной артерии и аорте).

Это свидетельствует о повышении давления в малом круге кровообращения, что может наблюдаться при заболеваниях сердца, а также дыхательной системы (митральные пороки, эмфизема легких, пневмосклероз, хроническая пневмония).

Усиление второго тона во II межреберье справа свидетельствует об акценте его на аорте, что наблюдается при повышении артериального давления в большом круге кровообращения (артериальная гипертония), а также в случае уплотнения стенки и клапана аорты при атеросклерозе и ряде других заболеваний.

Усиление первого тона на верхушке сердца чаще всего встречается при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный стеноз), тахикардии.

Это обусловлено тем, что при данном пороке во время диастолы в левый желудочек меньше поступает крови, чем в норме, и он более быстро сокращается (переход из расслабленного состояния в напряженное). Кроме того, При митральном стенозе меняется тембр первого тона за счет колебаний склерозированных створок митрального клапана.

Он приобретает трескучий оттенок, напоминающий звук хлопающего на ветру флага. Такой тон на верхушке сердца при митральном стенозе получил название «хлопающего».

Ослабление первого тона на верхушке сердца может наблюдаться при воспалительных процессах его мышцы (миокардиты), кардиосклерозе (рубцовые изменения в сердечной мышце), при поражении клапанного аппарата (двух- и трехстворчатого, а также аортального).

Ослабление второго тона на аорте возможно при аортальных пороках (недостаточность клапана аорты или стеноз ее устья).

Ослабление второго тона на легочной артерии наступает при недостаточности клапана или сужении устья (стеноз) ее.

Если при аускультации сердца вместо одного из тонов выслушиваются два коротких, следующих друг за другом через небольшой промежуток времени, то это говорит о раздвоении тона.

Если же разница во времени возникновения этих компонентов незначительная и не создается впечатления о раздвоении, речь идет о расщеплении тона. Таким образом, принципиальной качественной разницы между раздвоением и расщеплением тонов нет.

Существует лишь некоторое количественное различие: расщепление — начальная фаза, а раздвоение — более выраженная степень нарушения единства тонов.

Раздвоение и расщепление тонов может быть физиологическим и патологическим. Например, раздвоение первого тона может зависеть от неодновременного закрытия двух и трехстворчатого клапанов в результате изменения давления в грудной клетке в различные фазы дыхания.

Но чаще раздвоение первого тона свидетельствует о патологических изменениях в сердце. Оно возникает, как правило, при блокаде одной из ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), что ведет к неодновременному сокращению правого и левого желудочков сердца.

Это может быть при значительной блокаде предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) узла, при склерозе начальной части аорты.

В случае тяжелых поражений сердца может прослушиваться трехчленный ритм. Он обусловлен ослаблением миокарда (воспаление, дегенеративные изменения, токсические поражения) левого желудочка и возникает в результате быстрого растяжения его стенок под напором вливающейся из предсердия крови.

Это и создает мелодию трехчленного ритма (первый, второй и дополнительный третий тоны), напоминающую топот скачущей лошади — «ритм галопа». Его еще образно называют «криком сердца о помощи», поскольку он является признаком тяжелого поражения сердца.

Ритм галопа лучше выслушивается непосредственно ухом (вместе со звуком воспринимается легкий толчок, передающийся от сердца на грудную клетку в фазу диастолы) в области верхушки сердца или III—IV межреберья слева. Особенно четко он прослушивается при положении пациента лежа на левом боку.

Но при этом создается неудобство для непосредственного выслушивания ухом. В таких случаях пользуются фонендоскопом.

Различают протодиастолический, мезодиастолический и пресистолический ритмы галопа (в зависимости от фазы диастолы, во время которой появляется патологический третий тон).

gallop rhythm an auscultatory finding of three (triple r.) or four (quadruple r.) heart sounds; the extra sounds occur in diastole and are related either to atrial contraction (S), to early rapid filling of a ventricle (S), or to concurrence of both events (summation gallop) .

Перевод:
ритм галопа выслушивается как трехчленный или четырехчленный ритм. Дополнительные тоны появляются в диастолу и обусловлены или сокращением предсердий, или ранним быстрым наполнением желудочка, или сочетанием обоих механизмов (summation gallop).

Значительно чаще встречаются раздвоение и расщепление второго тона, вызываемые неодновременным закрытием клапанов легочной артерии и аорты вследствие повышения давления в малом или в большом круге кровообращения. Раздвоение и расщепление второго тона также может быть физиологическим и патологическим.

Физиологическое раздвоение второго тона выслушивается исключительно у основания сердца во время вдоха и выдоха или при физической нагрузке.

В конце глубокого вдоха при расширении грудной клетки вследствие понижения в ней давления кровь несколько задерживается в расширенных сосудах малого круга и поэтому в меньшем количестве поступает в левое предсердие, а оттуда — и в левый желудочек.

Последний из-за меньшего кровенаполнения заканчивает систолу раньше правого, и захлопывание аортального клапана предшествует закрытию клапана легочной артерии. Во время выдоха создаются противоположные условия.

В случае повышения давления в грудной клетке кровь, как бы выжимаясь из сосудов малого круга, в большом количестве поступает в левый отдел сердца, и систола левого желудочка, а следовательно, и начало его диастолы наступает позже, чем правого.

Вместе с тем раздвоение второго тона может быть признаком серьезных патологических изменений сердца и его клапанов. Так, раздвоение второго тона у основания сердца (II межреберье слева) прослушивается при митральном стенозе. Это обусловлено тем, что гипертрофированный и переполненный кровью правый желудочек заканчивает систолу позже левого.

Поэтому аортальный компонент второго тона возникает раньше, чем легочный. Раздвоение или расщепление второго тона при недостаточности двухстворчатого клапана связано с большим по сравнению с нормой кровенаполнением левого желудочка, что ведет к удлинению его систолы, и диастола левого желудочка начинается позже, чем правого.

В связи с этим аортальный клапан закрывается позже, чем клапан легочной артерии.

От истинного раздвоения второго тона следует отличать его звуковую мелодию, только внешне напоминающую раздвоение. Примером может служить добавочный тон, возникающий во время открытия двухстворчатого (митрального) клапана при митральном стенозе.

Он отличается высоким щелкающим тембром и воспринимается как громкое эхо, следующее за вторым тоном. Добавочный тон вместе с хлопающими первым и вторым образуют своеобразную мелодию, напоминающую крик перепела.

Отсюда и название данного звукового явления, выслушивающегося при митральном стенозе у верхушки сердца, — «ритм перепела». Область распространения его обширна — от верхушки сердца вверх и в подмышечную ямку.

Иногда при выслушивании сердца на фоне редких и глухих тонов появляется одинокий, очень громкий тон, так называемый «пушечный тон» Стражеско.

Он обусловлен одновременным сокращением предсердий и желудочков, что наблюдается при полной атриовентрикулярной блокаде, т. е.

когда импульсы из предсердий не доходят до желудочков и они сокращаются каждый в своем ритме (чаще сокращаются предсердия), но в каком-то цикле их сокращения совпадают.

Далее: шумы сердца.

Все тоны сердца (англ.):

Источник: https://www.plaintest.com/circulation/auscultation-heart/change

Звучность тонов сердца

Ослабление 1 тона на верхушке

У здорового человекасердечные тоны на всех клапанах слышатсясовершенно отчетливо или ясно. Дляначинающих овладевать методикойаускультации сердца необходимо выслушатьвозможно большее число здоровых людей(нормостеников) для того, чтобы составитьслуховое представление о силе илиясности тонов нормальных сердец.

Звучность сердечныхтонов может изменяться как в сторонуослабления, так и в сторону усиления.Причем изменение силы тонов можетнаблюдаться над всем сердцем или надотдельными точками аускультации.

Ослабление обоихтонов над всем сердцем может зависетьот внесердечных причин, при которыхухудшается проведение звуков от сердцана переднюю грудную стенку, а такжеможет быть обусловлено поражениемсердечной мышцы.

При исключенииэтих причин ослабление обоих тоновсердца свидетельствует о поражениисердечной мышцы.

Ослабленные, менеезвучные, чем в норме тоны называют иначе,приглушенными или глухими.

Усиление обоихтонов сердца наблюдается в случаях ихлучшей проводимости на переднюю груднуюстенку или при усилении сердечныхсокращений.

Изменение звучностиодного из тонов имеет значительнобольшее диагностическое значение.

Ослаблениепервого тонанад верхушкой диагностируетсяпутем сравнения звучности первого ивторого тонов. Если над этой точкой тонравен по звучности второму или звучиттише второго, то он ослаблен.

Ослаблениепервого тона над верхушкой наблюдаетсяв следующих случаях:

  1. при недостаточности митрального клапана в результате его неполного захлопывания и отсутствия периода замкнутых клапанов. При этом часть крови во время систолы возвращается в предсердие и давление внутри левого желудочка во время систолы не достигает должной величины. Тем самым ослабляется клапанный и мышечный компоненты первого тона.

  2. При недостаточности аортальных клапанов также отсутствует период замкнутых клапанов левого желудочка во время систолы и также ослабляются клапанный и мышечный компоненты первого тона.

  3. Первый тон ослабляется при стенозе устья аорты из-за затруднения и замедления перехода крови в аорту, а также из-за переполнения левого желудочка в период диастолы.

  4. Ослабление первого тона над верхушкой также наблюдается при диффузных поражениях миокарда и падения его тонуса и сократительной активности (миокардиты, кардиосклероз, миокардиодистрофии, инфаркт миокарда).

  5. Первый тон ослабевает также при гипертрофии левого желудочка любого происхождения, поскольку увеличенная масса миокарда сокращается медленнее и амплитуда звуковых колебаний уменьшается.

Первый тон уоснования мечевидного отросткаослабевает при двух патологическихсостояниях, которые наблюдаются редко:

  1. При недостаточности трехстворчатого клапана;

  2. при недостаточности клапана легочной артерии.

Усиление первоготонанаблюдается при уменьшениинаполнения левого или правого желудочкаво время диастолы. При этом соответствующийжелудочек во время систолы сокращаетсябыстрее и издает более громкий тон,напоминающий хлопок.

Поэтому такой тонназывают хлопающим.

Следует выслушатьдостаточно большое число здоровыхлюдей, чтобы запомнить нормальноесоотношение звучности первого и второготонов на верхушке и у основания мечевидногоотростка, где этот тон в норме звучитгромче.

При сужении левогоатриовентрикулярного отверстия нарушенодиастолическое наполнение левогожелудочка и хлопающий первый тонвыслушивается над верхушкой сердца.

При сужении правогоатриовентрикулярного отверстия, чтонаблюдается крайне редко, хлопающийпервый тон наблюдается у основаниямечевидного отростка.

Ослаблениевторого тона может отмечаться надаортой или над легочной артерией. Приэтом над основанием сердца второй тонстановится равным по звучности первомуили звучит тише, чем первый тон.

Ослаблениевторого тона над аортой наблюдается вследующих случаях:

  1. При недостаточности полулунных клапанов аорты.

    Ослабление второго тона при этом пороке обусловлено частичным разрушением полулунных створок, а также уменьшением амплитуды их колебаний вследствие рубцовых изменений.

    Ослабление второго тона над аортой при этом прямо пропорционально степени недостаточности аортального клапана. Причем при полоном разрушении створок аортального клапана второй тон может вообще не выслушиваться.

  2. Второй тон над аортой ослабляется при стенозе устья аорты в результате понижения систолического давления в ней.

Усиление второготонанад основанием сердца диагностируетсяпутем сравнения его звучности над аортойи легочной артерией. В норме у взрослогочеловека он над этими точками звучитодинаково.

Объясняется этотем, что клапан легочной артерии прилежитк грудной стенке ближе, чем клапан аортыи передача звуковых явлений с нихуравнивается.

В тех случаях,когда второй тон звучит над аортойгромче, чем над легочной артерией,говорят об усилении или акценте второготона над аортой.

Акцент второготона над аортой наблюдается при стойкомвременном повышении артериальногодавления любого происхождения. При этомаортальные клапаны захлопываются сбольшей силой и издают более громкийзвук.

Акцент второготона над аортой может наблюдаться и принормальном артериальном давлении приуплотнении аортальных клапанов врезультате атеросклероза илисифилитического аортита. В этих случаяхвторой тон не только усиливается, но иприобретает металлический оттенок.

Акцент второготона над легочной артерией встречаетсяпри повышении давления в малом кругекровообращения любого происхождения.В этих случаях второй тон приобретаетметаллический оттенок.

Усилениефизиологического третьего и четвертоготонов.

Иногда при тяжелыхпоражениях миокарда на сердце можноуслышать не два, а три тона. Посколькуполучаемый при этом трехчленный ритмнапоминает галоп скачущей лошади, такоезвуковое явление получило названиеритм галопа. Ритм галопа всегдасвидетельствует о тяжелом нарушениифункции миокарда. Поэтому В.П. Образцовдал ему образное определение «ритмгалопа – это крик сердца о помощи».

Ритм галопавыслушивается в области верхушки сердцаили в третьем – четвертой межреберьислева от грудины и никуда не проводится.Он усиливается в положении на левомбоку и после физической нагрузки.Выслушивается он лучше при непосредственнойаускультации и дополнительный тонскорее воспринимается как щелчок.

По временипоявления различают три вида ритмагалопа:

  1. Протодиастолический (появляется в начале диастолы); патологический IIIтон.

  2. Мезодиастолический (появляется в середине диастолы); суммационный галоп, когда патологические III иIVтоны сердца сливаются в дополнительный тон.

  3. Пресистолический (появляется в конце диастолы), патологический IVтон.

Протодиастолическийритм галопавозникает при значительномснижении тонуса миокарда желудочков.При этом их быстрое наполнение кровьюв начале сопровождается быстрым ихрастяжением и появлением добавочноготона в начале диастолы.

Пресистолическийритм галопапатологическийIVтон, обусловлен прежде всего, повышениемКДДЖ (конечное диастолическое давлениев желудочке), в результате резкогопонижения тонуса миокарда желудочковпри усиленном сокращении гипертрофированноголевого предсердия.

Мезодиастолическийритм галопавозникает у больных стяжелыми поражениями миокарда в сочетаниис тахикардией и при замедленииатриовентрикулярной проводимости. Вэтих случаях третий и четвертый тоныусиливаются, наслаиваются друг на другаи выслушиваются в середине диастолы.

Источник: https://studfile.net/preview/4082475/page:3/

Сердечные тоны: понятие, аускультация, о чем говорят патологические

Ослабление 1 тона на верхушке

© Баландина Анна Борисовна, врач терапевтического отделения, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Каждый знаком со священнодействием врача в момент осмотра пациента, которое научным языком называется аускультация. Доктор прикладывает к груди мембрану фонендоскопа и внимательно вслушивается в работу сердца. Что он слышит и какими специальными знаниями он обладает, чтобы понимать услышанное, разберемся ниже.

Тоны сердца – это звуковые волны, возникающие в результате работы сердечной мышцы и клапанов сердца. Их можно услышать, если приложить фонендоскоп или ухо к передней грудой стенке. Чтобы получить более детальную информацию, доктор выслушивает тоны в специальных точках, поблизости от которых находятся клапаны сердца.

Сердечный цикл

Все структуры сердца работают согласованно и последовательно, чтобы обеспечить эффективный кровоток. Длительность одного цикла в покое (то есть, при 60 ударах в минуту) составляет 0,9 секунды. Он состоит из сократительной фазы – систолы и фазы расслабления миокарда – диастолы.

схема: сердечный цикл

Пока сердечная мышца расслаблена, давление в камерах сердца ниже, чем в сосудистом русле и кровь пассивно поступает в предсердия, затем в желудочки.

Когда последние заполняются на ¾ своего объема, предсердия сокращаются и с силой проталкивают в них оставшийся объем. Этот процесс называется систолой предсердий.

Давление жидкости в желудочках начинает превышать давление в предсердиях, из-за чего атриовентрикулярные клапаны захлопываются и отграничивают полости друг от друга.

Кровь растягивает мышечные волокна желудочков, на что они отвечают быстрым и мощным сокращением – наступает систола желудочков.

Давление в них быстро нарастает и в момент, когда оно начинает превышать давление в сосудистом русле, клапаны последних аорты и легочного ствола открываются. Кровь устремляется в сосуды, желудочки запустевают и расслабляются.

Высокое давление в аорте и легочном стволе закрывает полулунные клапаны, поэтому обратно в сердце жидкость не поступает.

За систолической фазой следует полное расслабление всех полостей сердца – диастола, после которой наступает следующая стадия наполнения и сердечный цикл повторяется. По времени диастола в два раза превышает систолу, поэтому сердечная мышца имеет достаточное время для отдыха и восстановления.

Образование тонов

Растяжение и сокращение волокон миокарда, движения створок клапанов и шумовые эффекты струи крови рождают звуковые колебания, которые улавливает человеческое ухо. Таким образом, выделяют 4 тона:

1 тон сердца появляется во время сокращения сердечной мышцы. Он складывается из:

  • Вибрации напряженных волокон миокарда;
  • Шума схлопывания створок председрно-желудочковых клапанов;
  • Вибрации стенок аорты и легочного ствола под давлением поступающей крови.

В норме он доминирует на верхушке сердца, которая соответствует точке в 4-м межреберье слева. Выслушивание первого тона по времени совпадает с появлением пульсовой волны на сонной артерии.

2 сердечный тон появляется через короткий промежуток времени после первого. Он слагается из:

  • Схлопывания створок аортального клапана:
  • Схлопывания створок клапана легочного ствола.

Он менее звучный, чем первый и превалирует во 2-м межреберье справа и слева. Пауза после второго тона более длинная, чем после первого, так как она соответствует диастоле.

3 сердечный тон не является обязательным, в норме он может и отсутствовать. Он рождается колебаниями стенок желудочков в тот момент, когда происходит пассивное заполнение их кровью.

Чтобы уловить его ухом, необходим достаточный опыт в аускультации, тихое помещение для обследования и тонкая передняя стенка грудной полости (что встречается у детей, подростков и астеничных взрослых).

4 сердечный тон также относится к необязательным, отсутствие его не считается патологией. Он появляется в момент систолы предсердий, когда происходит активное заполнение желудочков кровью. Четвертый тон лучше всего выслушивает у детей и субтильных молодых людей, у которых грудная клетка тонкая, а сердце плотно прилегает к ней.

точки аускультации сердца

В норме тоны сердца ритмичные, то есть возникают после одинаковых промежутков времени. Например, при частоте сердечных сокращений 60 в минуту после первого тона до начала второго проходит 0,3 секунды, а после второго до следующего первого – 0,6 секунды.

Каждый из них хорошо различим на слух, то есть тоны сердца ясные и громкие. Первый тон довольно низкий, продолжительный, звучный и начинается после относительно длительной паузы. Второй тон выше, короче и возникает после небольшого промежутка тишины.

Третий и четвертый тоны выслушиваются после второго – в диастолическую фазу сердечного цикла.

Изменения тонов

Тоны сердца являются по своей сути звуковыми волнами, поэтому их изменения происходят при нарушении проведении звука и патологии структур, которые эти звуки издают. Выделяют две основные группы причин, по которым сердечные тоны звучат отлично от нормы:

  1. Физиологические – они связаны с особенностями исследуемого человека и его функциональным состоянием. Например, избыточная подкожно-жировая около перикарда и на передней стенке груди у тучных людей ухудшает проведение звука, поэтому тоны сердца становятся приглушенными.
  2. Патологические – они возникают при повреждении структур сердца и отходящих от него сосудов. Так, сужение атриовентрикулярного отверстия и уплотнение его створок приводит к появлению щелкающего первого тона. Плотные створки при схлопывании издают более громкий звук, чем нормальные, эластичные.

Приглушенными тоны сердца называют в случае, когда они теряют свою ясность и становятся плохо различимыми. Слабые глухие тоны во всех точках аускультации наводят на мысли о:

изменения тонов сердца, характерные для определенных нарушений

Ослабление одного тона в какой-либо точке аускультации дает довольно точную характеристику изменениям в сердце:

При некоторых болезнях изменение тонов сердца носит настолько специфичный характер, что получает отдельное название.

Так, для митрального стеноза характерен «ритм перепела»: хлопающий первый тон сменяется неизмененным вторым, после которого возникает эхо первого – добавочный патологический тон.

Трех- или четырехчленный «ритм галопа» возникает при тяжелом поражении миокарда. В этом случае кровь быстро растягивает истонченные стенки желудочка и их колебания рождают дополнительный тон.

Усиление всех сердечных тонов во всех точках аускультации встречается у детей и у астеничных людей, так как у них передняя грудная стенка тонкая и сердце довольно близко лежит от мембраны фонендоскопа. При патологии характерно увеличение громкости отдельных тонов в определенной локализации:

  • Громкий первый тон на верхушке возникает при сужении левого атриовентрикулярного отверстия, склерозе створок митрального клапана, тахикардии;
  • Громкий второй тон во 2-м межреберье слева говорит о повышении давления в малом круге кровообращения, что приводит к более сильному схлопыванию створок клапана легочной артерии;
  • Громкий второй тон во 2-м межреберье слева свидетельствует от повышении давления в аорте, атеросклерозе, уплотнении стенки аорты.

Аритмичные тоны говорят о нарушении в проводящей системе сердца.

Сердечные сокращения возникают с различными интервалами, так как не каждый электрический сигнал проходит через всю толщу миокарда.

Тяжелая атриовентрикулярная блокада, при которой работа предсердий не согласована с работой желудочков приводит к появлению «пушечного тона». Он обусловлен одномоментным сокращением всех камер сердца.

Раздвоение тона – это замещение одного продолжительного звука двумя короткими. Оно связано с рассинхронизацией работы клапанов и миокарда. Раздвоение первого тона возникает из-за:

  1. Неодновременного закрытия митрального и трехстворчатого клапанов при митральном/трикуспидальном стенозе;
  2. Нарушения электрической проводимости миокарда, по причине которого предсердия и желудочки сокращаются в разное время.

Раздвоение второго тона связано с расхождением по времени схлопывания створок аортального и легочного клапанов, что говорит об:

При ИБС изменения тонов сердца зависят от стадии заболевания и произошедших изменений в миокарде. В начале болезни патологические изменения выражены слабо и тоны сердца остаются нормальными в межприступный период.

Во время приступа они становятся приглушенными, неритмичными, может появляться «ритм галопа».

Прогрессирование болезни приводит к стойкой дисфункции миокарда с сохранением описанных изменений даже вне приступа стенокардии.

Следует помнить, что не всегда изменение характера тонов сердца говорит о патологии именно сердечно-сосудистой системы.

Лихорадка, тиреотоксикоз, дифтерия и многие другие причины приводят к изменению сердечного ритма, появлению добавочных тонов или их приглушению.

Поэтому доктор интерпретирует аускультативные данные в контексте всей клинической картины, что позволяет наиболее точно определить характер возникшей патологии.

: аускультация тонов сердца, основные и дополнительные тоны

© 2012-2020 sosudinfo.ru

Источники

Источник: https://sosudinfo.ru/serdce/serdechnye-tony/

Почему возникает ослабление 1 тона на верхушке сердца при аортальных пороках?

Ослабление 1 тона на верхушке

1.в результате повышения сократительной способности левого желудочка;

2.в результате гипертрофии и дилатации левого желудочка;

3.в результате поражения полулунных клапанов аорты;

4.В результате склерозирование аортального клапана.

5.в результате повышения систолического давления в аорте.

12.Усилене 1 тона на верхушке сердца встречается при:

1.недостаточности митрального клапана;

2.стенозе митрального отверстия;

3.Недостатчности клапана аорты;

4.стенозе устья аорты;

5.Недостаточности трехстворчатого клапана.

13.Усиление 1 тона на верхушке сердца встречается при:

1.Базедовий болезни

2.миокардите

3.миодистрофии

4.миокардиосклерозе

5.инфаркте миокарда

14.Усиление 2 тона на аорте встречается при:

1.Недостаточности клапанов аорты

2.Стенозе устья аорты

3.симптоматических артериальных гипертензиях

4.Повышении давления в малом круге кровообращения

5.артериальных гипотония

15.В основе появления акцента 2 тона на аорте лежит:

1.Повышение давления в большом круге кровообращения

2. повышение давления в малом круге кровообращения

3.Повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке

4. Повышение конечно-диастолического давления в правом желудочке

5. Повышение конечно-систолического давления в левом предсердии

16.В основе появления акцент 2 тона на легочной артерии лежит:

1.Повышение конечно-диастолического давления в правом желудочке

2.Эмфиземе легких

3.Недостаочности 3х-створчатых клапана

4.Пневмосклерозе

5.Повышении давления в малом круге кровообращения

17.Акцент 2 тона на легочной артерии встречается при:

1.Стенозе устья аорты

2.Стенозе митрального отверстия

3.Недостаточности трехстворчатого клапана

4.Стенозе аортального клапана

5.Остром катаральном бронхите

18. «Хлопающий» 1 тон на верхушке сердца встречается при:

1.Недостаочности митрального клапана

2.Стенозе устья аорты

3.Недостаточности клапанов аорты

4.Стенозе митрального отверстия

5.пневмосклерозе

19. «Хлопающий» тембр 1 тона при стенозе митрального отверстия обусловлен:

1.гипертрофией левого желудочка

2.Растяжением хондральних нитей

3.Повышением давления в малом круге кровообращения

4.Ускорением кровотока

5.Склерозированием митрального клапана и ударом его о большое количество крови, которая находится в левом предсердии

20. «Металлический» оттенок 2 тона на аорте встречается при:

1.недостатности аортальных клапанов

2.стенозе устья аорты ревматического происхождения

3.склерозе клапанов аорты при ее атеросклеротическом поражении

4.гипертрофии левого желудочка

5.гипертонической болезни

21.Про расщепление сердечных тонов нужно говорить тогда, когда пауза между компонентами (или парами компонентов) составляет:

1. 0,05-0,06 с

2. 0,03-0,04 с

3. 0,035-0,050 с

4. 0,02-0,03 с

5. 0,015-0,02 с

22.Про раздвоение сердечных тонов нужно говорить, когда пауза между компонентами (или парами компонентов) составляет:

1. 0,05-0,06 с

2. 0,03-0,04 с

3. 0,035-0,05 с

4. 0,02-0,03 с

5. 0,015-0,02 с

23.Розщеплення (разделение) внутри одной пары компонентов 1 тонну встречается при:

1.Полная поперечной блокада сердца

2.атриовентрикулярная блокаде 2 ст.

3.Гмпертоническая болезнь

4.острый бронхит

5.гипертрофии одного из желудочков сердца

24.В основе расщепления (раздвоение) 1 тонна сердца внутри одной из пары компонентов лежит:

1.поперечний асинхронность деятельности сердца (за счет асинхронной деятельности односторонних предсердий и желудочков)

2.асинхронность деятельности одноименных левых и правых отделов сердца

3.гипертрофия одного из предсердий или желудочков

4.повышение давления в большом или малом круге кровообращения

5.полная блокада

25.Физиологическое расщепление (раздвоение) тонов сердца отличается от патологического:

1.своей стабильностью

2.Отсутствием связи с фазой дыхания

3.тем, что чаще встречается у людей пожилого и старческого возраста

4.тем, что не связано с мышечным напряжением и изменением положения тела

26.Розщеплення (раздвоение) 2 тона сердца происходит при:

1.АВ-блокаде 1 ст.

2.АВ-блокаде 2 ст.

3.Полной АВ-блокаде

4.Блокаде одной из ножек пучка Гиса

5.гипертензии большого круга кровообращения

27. Расщепление (раздвоение) 2 тона сердца происходит при:

1.Экстрасистолической аритмии

2.Дыхательной аритмии

3.гипертензии малого круга кровообращения

4.Полной АВ-блокаде

5.Анемиях

28.Розщеплення 2 тона может встречаться при:

1.остром диффузном бронхите

2.Дыхательной аритмии

3.гипертрофии левого желудочка

4.гипертрофии правого желудочка

5.Гипертонической болезни

29. Расщепление 2 тона может встречаться при:

1.Полной АВ-блокаде

2.Блокаде правой ножки пучка Гиса

3.Остром бронхите

4.Эмфиземе легких

5.Сухом плеврите

30.Тон открытия митрального клапана выслушивается при:

1.Недостаточности митрального клапана

2.стенозе митрального отверстия

3.митрализации аортальных пороков

4.Поражении митрального клапана при септическом эндокардите

5.Отложении солей кальция на митральных клапанах

31.Щелчок открытия митрального клапана возникает через … секунд после 2 тона:

1. 0,05-0,06 с

2. 0,07-0,20 с

3. 0,05-0,11 с

4. 0,10-0,18 с

5. 0,12-0,18 с

32.Пры одной и той же частоте сердечных сокращений расстояние от 2 тона до тона открытия митрального клапана будет зависеть от:

1.Состояния тонуса миокарда левого желудочка

2.Состояния проводящей системы желудочков

3.Степени выраженности стеноза митрального отверстия и уровня давления в левом предсердии

4.Степени гипертрофии и дилатации левого предсердия

5.Уровня давления в легочной артерии

33.В основе механизма образования пресистолического ритма галопа лежит:

1.удар крови при освобождение левого желудочка о склерозированную стенку аорты

2.сильное сокращения гипертрофированного левого предсердия

3.Ослабление сократительной способности левого желудочка

4.Развитие АВ-блокады 2 степени

5.Склерозирование створок митрального клапана

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/19_289669_pochemu-voznikaet-oslablenie--tona-na-verhushke-serdtsa-pri-aortalnih-porokah.html

1

Ослабление 1 тона на верхушке
    1. Основные тоны.    2. Дополнительные тоны.    3. Ритмы галопа.    4. Щелчки.

    Тоны сердца подразделяются на основные и дополнительные.

    1. Основные тоны сердца

Основных тонов сердца два: первый и второй.

    Первый тон ( систолический) связан с систолой левого и правого желудочков, второй тон (диастолический) – с диастолой желудочков.

    Первый тон образован, главным образом, звуком закрытия митрального и трикуспидального клапанов и в меньшей мере звуком сокращающихся желудочков, а иногда и предсердий. 1 тон воспринимается ухом как единый звук. Его частота у здоровых колеблется от 150 до 300 герц, продолжительность от 0.12 до 018 секунды.

    Второй тон вызван звучанием полулунных клапанов аорты и легочной артерии при   их захлопывании в начале фазу диастолы желудочков. По звучанию он выше и короче первого тона (250-500 герц, 0.08-0.12 с.).

    На верхушке первый тон звучит несколько громче второго, на основании сердца – второй тон громче первого.

    Прослушайте звучание тонов сердца в разных точках аускультации.

    Первый и второй тон могут изменяться по громкости (усиленный-громкий, ослабленный-глухой), по структуре ( расщепленный, раздвоенный).

    Звучание тонов сердца зависит от силы и скорости сокращения мышцы сердца, наполнения желудочков, состояния клапанного аппарата. Среди практически здоровых людей более громкие тоны бывают у людей нетренированных, лабильных, что связано с более частым ритмом и относительно меньшим диастолическим наполнением, чем у тренированных.

    На звучание тонов оказывают влияние многие внесердечные факторы. Чрезмерное развитие подкожной клетчатки, эмфизема легких, левосторонние экссудативные плевриты и гидротораксы приглушают тоны сердца, а большой газовый пузырь желудка, полость в околосердечной области, пневмоторакс могут вследствие резонанса увеличить громкость тонов.

    Усиление первого тона может наблюдаться при эмоциональном возбуждении( ускорение выброса вследствие адреналового воздействия), экстрасистолии  (недостаточное наполнение желудочков), тахикардии.

    Послушайте громкий 1 тон сердца у больной с нейроциркуляторной  

       дистонией.

Ослабленный (приглушенный) первый тон наблюдается при поражении мышцы сердца и, связанной с этим, уменьшением скорости ее сокращения ( кардиосклероз, миокардит), при изменении митрального и/или трикуспидального клапанов (укорочении и утолщение створок при ревматизме, инфекционном эндокардите, реже – атеросклерозе).

    Прослушайте ослабленный первый тон у больного миокардитом.

     Особое диагностическое значение имеет хлопающий первый тон. Хлопающий первый тон является патогномоничным признаком стеноза левого или правого атриовентрикулярного отверстия.

При таком стенозе вследствие увеличения диастолического предсердно-желудочкового градиента давления, образующаяся вследствие сращения створок клапана воронка, при диастоле вдавливается в сторону желудочка, а при систоле выворачивается в сторону предсердия, издавая своеобразный хлопающий звук. Важно уметь различать хлопающий 1 тон от громкого. Хлопающий первый тон не только громкий, но и более высокий по частоте (до 1000-2000 герц) и короткий по продолжительности (0.08-0.12 с.), тогда как громкий от обычногоразличается только силой звучания. (См. спектрограмму)

Послушайте хлопающий первый тон у больного стенозом левого  атрио-вентрикулярного отверстия (митральный стеноз).

       Усиление второго тона (акцент 2 тона) чаще всего связано с повышением давления в аорте (акцент 2 тона на аорте), легочной артерии (акцент 2 тона на легочной артерии). Увеличение громкости 2 тона может наступить при краевом склерозе полулунных клапанов, но при этом звук может приобретать металлический оттенок.     Напоминаю, что акцент 2 тона определяется путем сравнения громкости 2 тона на аорте и легочной артерии.  

    Прослушайте акцент 2 тона на аорте у больного с артериальной гипертензией.

    Ослабление второго тона может наблюдаться при коллапсе, но главным образом при   недостаточности полулунных клапанов аорты (ослабление второго тона на аорте) или легочной артерии (ослабление второго тона на легочной артерии).

    При неодновременном сокращении левого и правого желудочка появляется раздвоение первого и/или второго тона. Причиной неодновременного сокращения может быть перегрузка одного из желудочков, нарушение проводимости по ножкам Гиса, нарушение сократимости мышцы сердца. Кроме раздвоения, может наблюдаться расщепление тонов сердца.

Раздвоение от расщепления отличается степенью расхождения составляющих тона. При раздвоении промежуток между разошедшимися частями тона равен или превышает 0,04 секунды, а при расщеплении – меньше 0.04 с., что воспринимается ухом как неопределенная неоднородность тона.

В отличие от раздвоения тона, причиной которого чаще всего является патология, расщепление может наблюдаться у практически здоровых людей.

    Прослушайте раздвоение первого тона у больного с блокадой правой ножки пучка Гиса.

          Теперь прослушайте раздвоение 2 тона на легочной артерииу больного с легочной гипертензией

    2. Дополнительные тоны сердца.

    У некоторых людей как практически здоровых, так и при патологии, могут прослушиваться, кроме основных тонов, дополнительные тоны сердца: третий и четвертый.

    Третий тон связан со звучанием мышцы желудочков, чаще левого,  в фазу быстрого расслабления  протодиастолы сердца. Потому третий тон называют протодиастолическим тоном. Четвертый тон связан со звучанием предсердий при их систоле. Так как систола предсердий происходит в фазу пресистолы желудочков, 4 тон называют пресистолическим.

    3 и 4 тон может прослушиваться как у здоровых людей, так и при различной, иногда тяжелой патологии сердца. Дополнительные тоны у здоровых людей Йонаш (Йонаш, 1968) назвал “невинными” тонами.

3. Ритмы галопа

    С появлением дополнительных тонов сердца и их взаимоотношением с основными тонами связаны ритмы галопа.

    Различают:

– протодиастолический ритм галопа: сочетание 1, 2 и 3 тонов;– пресистолический ритм галопа: сочетание 1, 2 и 4 тонов;– четырехтактный ритм: сочетание 1, 2, 3, и 4 тонов;– суммационный ритм галопа: имеются 4 тона, но вследствие тахикардии диастола    настолько укорачивается, что 3 и 4 тоны сливаются в один тон.

    Для врача важно уметь различать “невинные” трехчленные ритмы у здоровых от   патологических ритмов галопа.

    Наибольшее значение имеет различие и правильная трактовка протодиастолического ритма галопа.

    Признаки “невинного” протодиастолического ритма галопа:

– нет других признаков патологии сердца; – дополнительный тон глухой (тихий), низкочастотный. Он значительно слабее основных тонов; – трехчленный ритм слышен на фоне обычной частоты или брадикардии; – возраст до 30 лет.  

     Протодиастолический патологический ритм галопа всегда серьезный, угрожающий признак нарушения сократимости сердца, “крик сердца о помощи”

  Такой ритм может быть у больных с инфарктом миокарда, злокачественным миокардитом Фидлера, идиопатической кардиомиопатией. Признаками патологического протодиастолического ритма  галопа являются: – признаки тяжелой патологии сердца; – относительно громкий 3 тон, превышающий по громкости основные тоны    сердца(акцент на 3 тоне); – трехчленный ритм на фоне тахикардии; – возраст свыше 30 лет.

    Суммационный ритм галопа прогностически столь же грозен, как и протодиастолический.

Патологическое и прогностическое значение пресистолического ритма галопа менее значимо, чем протодиастолического и суммационного. Такой ритм галопа иногда может быть у практически здоровых людей при небольшом увеличение атрио-вентрикулярной проводимости на фоне брадикардии, но может наблюдаться и у больных с атрио-вентрикулярной блокадой 1 степени.

    Признаки “невинного” пресистолического ритма галопа:

– отсутствие признаков патологии сердца, кроме умеренного удлинения PQ (до  0.20); – 4 тон глухой, значительно слабее основных тонов; – склонность к брадикардии; –  возраст менее 30 лет.

      При наличии четырехтактного ритма подход должен быть сугубо индивидуальным.

       Прослушайте ребенка с “невинным” протодиастолическим ритмом галопа.

       Теперь прослушайте патологический протодиастолический ритм галопа у больного с идиопатической застойной кардиомиопатией.

       Прослушайте пресистолический ритм галопа.

 

   Прослушайте больного инфарктом миокарда с суммационным ритмом галопа

 

       Прослушайте четырехтактный ритм.

    4 . Патологические тоны и щелчки.

    Наибольшее диагностическое значение имеет тон (щелчок) открытия митрального (трикуспидального) клапана – opening snap.

    У здоровых людей митральный и трикуспидальный клапаны открываются в период протодиастолы, через 0.10-0.12 секунды после 2 тона, но предсердно-желудочковый градиент давления столь мал (3-5 мм рт.ст.), что они открываются бесшумно.

При митральном или трикуспидальном стенозе градиет предсердно-желудочкового давления увеличивается в 3-5 и более раз и клапаны открываются с такой силой, что появляется звук – тон открытия митрального (или трикуспидального) клапана.

    Тон открытия митрального (или трикуспидального) клапана высокий, превышает по частоте 2 тон (до1000 герц), слышен сразу за 2 тоном, на расстоянии 0,08-0.12 с. от него.

Причем, чем больше предсердно-желудочковый градиет давления и, следовательно, стеноз, тем ближе тон открытия к 2 тону. Еще одна важная особенность: диастолический шум, характерный для митрального стеноза, начинается не от 2 тона, а от тона открытия.

В сочетании с хлопающим 1 тоном и пресистолическим шумом, тон открытия составляет ритм перепела.

    Тон открытия митрального (трикуспидального) клапана является патогномоничным признаком митрального (трикуспидального) стеноза. Тон открытия митрального клапана лучше прослушивается по линии, соединяющей верхушку с 5 точкой, а тон открытия трехстворки – в 4 точке аускультации или в проекции трехстворки по срединной линии.

   Прослушайте тон открытия митрального клапана у больного митральным стенозом.

    Систолический щелчок.

    У некоторых людей, часто считающих себя здоровыми, в фазу систолы: посредине или ближе ко 2 тону, слышен сильный короткий как удар хлыста звук – систолический щелчок.

Такой щелчок может быть связан с пролапсом (прогибанием) митрального клапана, с аномалией митральных хорд (синдром свободной хорды).

При пролапсе после щелчка часто слышен убывающий короткий систолический шум, тогда как при синдроме свободной хорды такого шума нет.

    Прослушайте систолический щелчок у больного с митральным пролапсом.

    Протодиастолический щелчок, перикард-тон.

Изредка у людей, перенесших плеврит, перикардит возникают спайки с аортой, которые вызывают при сокращении сердца, обычно слышимый на основании сердца в фазу протодиастолы (сразу за 2 тоном),  щелкающий звук. Надо сказать, что причина таких щелчков на основании сердца не всегда ясна.

    Прослушайте протодиастолический щелчок у больного, перенесшего базальный перикардит.

           К разделу: “Шумы сердца”       

На основную страницу

 

Источник: http://www.fesmu.ru/www2/PolTxt/U0005/toni%20serdza/ton.serdza.htm

ОСосудах
Добавить комментарий