Повышение тропонина причины

Сердечные тропонины Т и I в диагностике острого инфаркта миокарда

Повышение тропонина причины

ИХА-исследования:

01.07.2019

Согласно последнему (2007 г.) пересмотру рекомендаций по острому инфаркту миокарда с подъемом сегмента ST, главным критерием постановки диагноза инфаркта является наличие динамики изменения уровня биомаркеров некроза миокарда, предпочтительно тропонина.

Несмотря на почти стопроцентную чувствительность и специфичность тропониновых тестов и их широкую распространенность, на сегодняшний день существует ряд заблуждений, приводящих к обесцениванию получаемых показателей.

Для правильной трактовки результатов теста необходимо ориентироваться на референсные значения концентрации тропонинов различных тест-систем, знать и учитывать некоронарогенные причины повышения тропонинов и, самое главное, оценивать динамику уровня биомаркеров.

According to the latest (2007) revision of recommendations on acute ST segment elevation myocardial infarction, the main infarction diagnosing criterion is a dynamical change in myocardial necrosis biomarkers (preferably troponin).

Despite nearly 100% sensitivity/specificity of troponin tests, today there are some delusions leading to depreciation of results obtained therefrom.

For correct interpretation of test results, one should be guided by different test systems’ reference troponin concentrations, be aware and take account of noncoronary reasons for elevated troponin concentrations and, above all, evaluate biomarker level behavior.

В течение последних 15 лет рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) не переиздавались.

Вместе с тем за эти годы многое изменилось как в диагностике и критериях ОИМ, так и в его лечении.

Время убедительно подтвердило оправданность и необходимость основывать рекомендации для практического здравоохранения на результатах, полученных методами доказательной медицины.

­2007 год ознаменовался выходом двух регламентирующих документов по диагностике и лечению ОИМ: национальных рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по ОИМ с подъемом сегмента ST [1] и консенсусного документа Европейского кардиологического общества (ESC), Американской ассоциации кардиологов (AHA), Всемирной организации здравоохранения (WHF) [2]. В этих документах пересмотрены основные критерии диагностики ОИМ.

Согласно новому определению, под ОИМ понимают одновременное наличие признаков некроза миокарда и клинических проявлений миокардиальной ишемии. Диагноз ОИМ ставится на основании двух симптомов, главным из которых является характерная динамика (повышение и / или понижение) уровня сердечных биомаркеров (предпочтительно тропонина).

Вторым симптомом могут быть или ангинозный приступ, и / или изменения ЭКГ, указывающие на вновь возникшую ишемию, и / или вновь возникшие нарушения локальной сократимости или новые очаги некротизированного миокарда, обнаруженные с помощью дополнительных инструментальных методик.

Таким образом, определение тропонина является одним из важнейших критериев диагностики ОИМ.

Тропонины (I, Т и С) в соотношении 1: 1: 1 входят в состав тропонинового комплекса, который связан с тропомиозином. Тропомиозин, в свою очередь, вместе с актином образует тонкие филаменты миоцитов. Все три тропонина участвуют в кальцийзависимой регуляции акта сокращения — расслабления.

Тропонин I является ингибирующей субъединицей этого комплекса, связывающей актин в период расслабления и тормозящей АТФ-фазную активность актомиозина, таким образом предотвращая мышечную контрактацию в отсутствие ионов кальция.

Тропонин Т — регуляторная субъединица, прикрепляющая тропониновый комплекс к тонким филаментам и тем самым участвующая в кальций регулируемом акте сокращения.

Тропонин С является кальцийсвязывающей субъединицей, инициирующей сокращение (рис. 1). Кардиальные изоформы тропонинов Т и I существенно отличаются от их изоформ, локализующихся в скелетной мускулатуре.

У больных ИМ возрастание уровня тропонинов отмечается через 4 – 6 часов после острого ангинозного приступа или его клинического эквивалента, достигая пика в пределах 12 – 24 часов.

Степень увеличения концентрации тропонинов в этот период весьма значительна, хотя сильно колеблется у отдельных категорий пациентов.

Диапазон диагностической значимости уровня тропонинов (диагностическое окно) в основном ограничивается 3 – 7 сутками, значительно варьируя у отдельных больных. Для тропонина Т этот период более длителен и может быть пролонгирован до 12 – 14 дней [3].

Возвращаясь к основным критериям диагностики ОИМ, необходимо отметить различия в понимании термина «характерная динамика изменения уровня сердечных биомаркеров».

Согласно международному документу и новым рекомендациям ВНОК по лечению и диагностике ИМ с подъемом сегмента ST [1, 2], под динамикой изменения концентрации биомаркеров, в частности тропонинов Т и I, понимают такое увеличение их уровня, когда хотя бы одна из определенных концентраций превышает референсный предел. Референсный предел является статистическим термином, обозначающим увеличение содержания биомаркера в крови выше 99 перцентиля значения показателя в данной популяции при сохранении вариабельности исследования в пределах 10%. Референсный предел определяется в здоровой популяции и соответствует верхней границе нормальных значений.

В более ранних рекомендациях ВНОК по диагностике и лечению ОКС [4] при постановке диагноза ОИМ ориентировались на пороговые значения показателя.

Пороговое значение в отличие от референсного предела определяется в популяции больных ОИМ и соответствует нижней границе патологических значений.

В ситуациях, когда тропонин был повышен, но не достигал порогового значения, рекомендовали выставлять диагноз «Нестабильная стенокардия с повышенным уровнем тропонина» (рис. 2).

В настоящее время существует более 10 тест-систем определения сердечных тропонинов в периферической крови.

Тест-системы обладают различной чувствительностью в зависимости от того, какой тип иммуноанализатора в них используется и какой участок (эпитоп) тропонина в крови оценивается.

Пороговые значения тропонинов для различных тест-систем были установлены и стандартизированы в 2004 году Международной федерацией клинической химии [5] (табл. 1).

Как видно из табл. 1, референсные пределы концентраций тропонинов в 5 – 10 раз меньше их пороговых значений и всего лишь в 1 – 5 раз больше минимальных определяемых концентраций. Этот факт, безусловно, требует повышенной тщательности соблюдения лабораторных норм и инструкций при выполнении анализа уровня тропонина.

Для выявления динамики концентраций тропонинов в международных рекомендациях предусмотрено взятие образцов крови сразу при поступлении больного в стационар, через 6 – 9 часов, а в спорных случаях еще через 12 – 24 часа с момента поступления [1].

В национальных рекомендациях по лечению ИМпST повторный забор крови выполняется лишь пациентам, у которых концентрация тропонина в первом образце не превысила нормальных значений (референсного предела) [2].

Однако эта позиция рекомендаций ВНОК противоречит самому определению ОИМ, так как по одному полученному показателю невозможно оценить его динамику.

Определение концентрации тропонина в пробе, взятой заведомо ранее того времени, когда можно ожидать их повышения (4 – 6 часов с момента ангинозного приступа), однако, можно считать оправданным: это дает необходимую точку отсчета [2].

Необходимо подчеркнуть, что выявление «характерной» динамики тропонина не является синонимом наличия острого инфаркта миокарда.

В табл. 2 приведены случаи повышения тропонинов в отсутствие ИБС [6].

При ряде этих состояний (ХСН, гипотиреоз, шоковые состояния, ХПН, лекарственная интоксикация, инфильтративные заболевания) имеет место стабильное повышение тропонина (без четкой динамики концентраций), которое может быть обусловлено микронекрозами кардиомиоцитов на фоне тяжелого патологического процесса.

При других состояниях (гипертонический криз, тахи-, брадиаритмии и др.) повышение тропонина и характерная динамика могут быть связаны с возникновением острых микронекрозов кардиомиоцитов на фоне резкого повышения потребности миокарда в кислороде или снижения его доставки.

Эти состояния могут провоцировать развитие острого инфаркта миокарда у больных ИБС, вне связи с дестабилизацией атеросклеротических бляшек.

С целью изучения клинической чувствительности тропонинов T и I нами было обследовано 169 пациентов, поступивших в отделение терапевтической реанимации ГКБ № 33 с острым коронарным синдромом c подъемом и без подъема сегмента ST за период 2005 – 2007 гг.

Критериями исключения были все состояния, при которых возможно повышение уровня тропонинов в отсутствие ИБС (табл.

2), а также состояния, затрудняющие ЭКГ диагностику ОИМ: аневризма сердца, БЛНПГ в анамнезе, выраженная гипертрофия левого желудочка, перикардит, миокардит, выраженные электролитные нарушения. Всем больным было проведено стандартное клинико-лабораторное и инструментальное обследование.

Диагноз ОИМ выставлялся на основании наличия динамики МВ фракции КФК, типичного ангинозного статуса, характерной динамики ЭКГ, при обнаружениипризнаков вновь возникших нарушений локальной сократимости ЛЖ при эхокардиографии.

Концентрация тропонинов Т и I определялась иммунохимическим методом с использованием тест-систем фирм Abbott I-ADV (тропонин I) и Roche Elecsys (тропонин Т) у всех больных при поступлении, через 6, 12 часов и 14 суток нахождения в стационаре. Результаты тропониновых тестов анализировались ретроспективно и не влияли на принятие диагностического решения.

Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере с помощью пакета программ Statistica 6,0 (StatSoft Inc., USA, 2001). При выборе метода сравнения учитывалась нормальность распределения признака в подгруппах с учетом критерия Колмогорова — Смирнова.

При отклонении распределения от нормального при описании использовалась медиана (Me), а также 25 и 75%-ные процентили, а при нормальном распределении — среднее значение и стандартное отклонение. Достоверность различий оценивали с помощью непараметрического критерия Mann — Whitney.

Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга, существовала при р < 0,05.

Была проанализирована клиническая значимость определения тропонинов Т и I в динамике, однократного повышения уровней тропонинов по референсным и патологическим значениям.

Результаты исследования

Из 169 пациентов с ОКС (м / ж = 60,1 / 39,9%, средний возраст 64,2 ± 12,9 года) у 86 больных (50,9%) был диагностирован ОИМ и у 83 (49,1%) — нестабильная стенокардия. Уровни тропонинов Т и I в обеих группах имели достоверные различия во всех диагностических точках (см. табл. 3).

Повышение тропонина I выше референсного значения у больных ОИМ при поступлении наблюдалось достоверно чаще, чем повышение тропонина Т в этом же временном интервале (в 93,1% случаев по сравнению с 81,4 % соответственно, р < 0,05).

Таким образом, повторное определение этих маркеров диагностики ОИМ, согласно рекомендациям ВНОК, 2007, в случае использования тропонина Т пришлось бы выполнить достоверно большему проценту больных (18,6% по сравнению с 6,9% соответственно, р < 0,05).

Динамика тропонина I (по референсным значениям), характерная для некроза миокарда, выявлялась у 100% больных ОИМ, тропонина Т — у 96,5%. В то же время определение тропонина I в динамике позволило диагностировать ОИМ у 34,1% больных с диагнозом нестабильная стенокардия, тропонина Т — у 22,4% (табл. 4).

При определении динамики повышения биомаркеров как увеличения их уровня выше пороговых значений диагностическая чувствительность обоих тропонинов оказалась достоверно ниже (табл. 4).

Таким образом, можно заключить, что динамика концентрации тропонинов является одним из главных критериев ОИМ.

Тропониновые тесты обладают высокой чувствительностью в отношении диагностики ОИМ, которая для тропонина I составляет 100%.

Определение патологического уровня тропонинов как отклонения от референсных величин обладает более высокой чувствительностью в отношении постановки диагноза ОИМ, чем использование пороговых значений.

ЛИТЕРАТУРА

  • Всероссийское научное общество кардиологов. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Российские рекомендации // Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». — М., 2007.
  • ESC / ACCF / AHA / WHF. Task force for the redefinition of myocardial infarction, universal definition of myocardial infarction // Circulation. — 2007. — Vol. 116. — Р. 959 – 969.
  • Wu, A. H. Characterization of cardiac troponin subunit release into serum after acute myocardial infarction and comparison of assays for troponin T and I. American Association for Clinical Chemistry Subcommittee on cTnI Standardization / A. H. Wu, Y. J. Feng, R. Moore et al. // Clin. Chem. 1998. — Vol. 44, № 6. Pt. 1. — Р. 1198 – 208.
  • Всероссийское научное общество кардиологов. Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Российские рекомендации // Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика»). — М., 2006 г.
  • National Committee for Clinical Laboratory Standarts. Assessment of clinical Accuracy of Laboratory. Tests using Receiver Operating Characteristic (ROC). Plots approved guideline. NCCLS Document GP10-A. — Wayne, PA: NCCLS; 1995.
  • ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Non-ST Segment Elevation Acute Coronary Syndromes // European Heart Journal. — 2007. — Vol. 28, № 13. — Р. 1598 – 1660.

Авторы:
Васюк Ю. А., Крикунова О. В., Яковчук А. М., Крикунов П. В., Куликов К. Г., Кудряков О. Н., Лебедев А. В.

Московский государственный медико-стоматологический университет

Источник: https://unimed.ru/biblioteka/iha-issledovaniya/serdechnye-troponiny.html

Как поддерживать нормальный уровень тропонина в крови?

Повышение тропонина причины

Тропонины – это группа белков, которые обычно находятся только в скелетных мышцах и сердце, но могут проникать в кровоток, если сердце повреждается.

Эти белки помогают регулировать мышечные сокращения и функции скелетных и сердечных мышечных волокон. Они высвобождаются в кровь, когда клетки сердца получают повреждения и не получают достаточного количества кислорода и питательных веществ.

Чем сильнее повреждены сердечные мышцы, тем в большем количестве тропонины попадают в кровь.

По данным National Institutes of Health, иногда тропонин называют другими названиями, такими как (1):

  • сердечный тропонин I (cTnI)
  • cTnT
  • cTN
  • и другие

Большинство тестов на заболевания сердца фокусируются на трех основных типах тропониновых белков: тропонине C, T и I. Роль тропонина C заключается в том, чтобы инициировать сокращения, связывая кальций и работая вместе с тропонином I для сокращения мышечных волокон.

Тропонин T связывает этот белок с большим комплексом мышечных волокон.

Нормальные уровни тропонина

Уровни тропонина в крови измеряются, чтобы определить, повреждено ли сердце и произошел ли сердечный приступ (острый инфаркт миокарда) (2, 3).

Каков нормальный уровень тропонина?

Результаты приведены в нанограммах на миллилитр (нг/мл). Нормальный диапазон составляет от 0 до 0,4 нг/мл.

Что такое повышенный уровень тропонина?

Высокий уровень тропонина в крови может указывать на то, что у человека недавно случился инфаркт – приток крови к сердечной мышце прерывается, вызывая повреждение тканей.

Высокие уровни также могут объяснить, почему у человека могут быть боли в груди, также называемые стенокардией, которые являются фактором риска возникновения инфаркта. Если человек сообщает о болях в груди и обнаруживается, что его уровень тропонина в крови повышается, это может быть показателем необходимости немедленного медицинского вмешательства.

Все, что выше нормального диапазона (0 и 0,4 нг/мл), считается повышенным уровнем тропонина в крови. Однако, чем выше уровень, тем больше вероятность того, что произошел инфаркт.

Какой уровень тропонина в крови указывает на инфаркт?

Показатель, близкий к 0,4 не обязательно означает, что произошел инфаркт, но такой показатель, как 10 или более, является очень хорошим показателем того, что он имеет место.

Что означает низкий уровень тропонина?

Обычно уровни в крови очень низкие – настолько низкие, что их невозможно обнаружить. Поэтому низкие уровни не являются проблемой.

Причины повышенного уровня тропонина в крови

Вот причины повышенного уровня тропонина:

  • Недавно перенесенный сердечный приступ (инфаркт миокарда или смерть сердечной мышцы), который обычно приводит к самым высоким уровням в крови по сравнению с другими проблемами со здоровьем – может быть связан с застойной сердечной недостаточностью/острым коронарным синдромом (ОКС) или ишемической болезнью сердца
  • Заболевание почек/почечная недостаточность
  • Тромб в легких/легочная эмболия
  • Тяжелая инфекция, такая как сепсис (заражение крови)
  • Фибрилляция предсердий
  • Миокардит
  • Контузия миокарда
  • Перикардит (воспаление пирекарда)
  • Эндокардит (инфекция клапанов сердца)
  • Интенсивные физические упражнения, которые носят временный характер и не наносят вреда

Как снизить высокий уровень тропонина

Если в крови обнаруживается лишь небольшое количество тропонина, это обычно означает, что имеется какое-то повреждение сердца, но это, вероятно, вызвано проблемой со здоровьем, а не инфарктом/остановкой сердца, если он не поднимается и быстро уменьшается. В этом случае лечение может не понадобиться, хотя это зависит от индивидуальных особенностей человека.

Чтобы снизить уровень тропонина, необходимо устранить причину повышенного уровня. Также рекомендуется предпринять шаги для общего улучшения состояния сердца, в том числе путем снижения высокого кровяного давления или высокого уровня холестерина.

Некоторые исследования показывают, что прием статинов может снизить высокий уровень. Одно исследование, опубликованное в журнале Circulation, показало, что у людей с высоким уровнем тропонина, которые принимали статины, риск инфаркта или смерти от ишемической болезни сердца был в пять раз ниже, чем у тех, у кого уровень тропонина не изменился или увеличился (4).

Статины используются для профилактики ишемической болезни сердца у людей с высоким риском остановки сердца. Исследователи, участвующие в упомянутом выше исследовании, объясняют: «Уменьшение уровней тропонина может указывать на то, что лечение является эффективным, тогда как любое увеличение уровня тропонина в крови может вызвать изменение стратегии лечения».

В зависимости от того, что показывают другие тесты, могут потребоваться другие лекарства и методы лечения. К ним можно отнести:

  • лекарства для предотвращения образования тромбов и контроля других факторов риска
  • введение стента, чтобы открыть заблокированный кровеносный сосуд
  • коронарная ангиопластика, чтобы открыть закупорку
  • шунтирование, чтобы помочь крови достичь сердца
  • абляция для удаления поврежденных клеток

Что происходит во время теста

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в 2017 году одобрило использование высокочувствительных тестов на тропонин. Эти тесты используются для максимально быстрого выявления повреждений сердца и острых коронарных синдромов.

Уровни тропонинов I и T имеют тенденцию повышаться в крови в течение трех-шести часов после повреждения сердца. После того, как начинается смерть клеток сердца, уровень повышается через несколько часов, поэтому тесты обычно повторяют (5).

При повышении выше нормального уровня тропонин может оставаться высоким в течение 10–14 дней, если произошел инфаркт.

Какова функция тропонина I? Сердечные тропонины I и T являются биомаркерами повреждения сердца, поэтому они обычно включаются в анализы после подозрения на инфаркт.

Обычно тестируются уровни тропонина I или T, но обычно не оба, поскольку уровни каждого дают одинаковую информацию. Иногда врачи также используют другие биомаркеры для подтверждения предполагаемого повреждения сердца, например, путем CK–MB теста или миоглобина.

Тест на тропонин включает взятие образца крови из вены на руке (6).

Когда следует делать тест на уровни тропонина? Их обычно делают несколько раз в течение примерно 24 часов, чтобы отслеживать, как они меняются.

Чаще всего уровень будет проверен, если человек сообщит о появлении симптомов инфаркта или о болях в груди. Вот симптомы, которые могут привести к направлению человека на этот анализ:

  • Боли в груди (стенокардия) и дискомфорт
  • Затрудненное дыхание
  • Боль в руках (обычно одна), спине, челюсти или шее
  • Тошнота и иногда рвота
  • Усталость
  • Головокружение
  • Увеличение потоотделения

Врачи обычно интерпретируют уровни тропонина, наблюдая, как они падают после того, как человек сообщает о боли в груди и других симптомах. Если уровни снижаются в течение 12 часов после начала симптомов, есть большая вероятность, что симптомы не были вызваны инфарктом.

Если они остаются повышенными в течение нескольких дней или более, человек, вероятно, испытал сердечный приступ.

Для постановки диагноза также будут использоваться другие тесты, такие как другие варианты обследования сердца, медицинский осмотр, история болезни и ЭКГ.

Подведем итог

Тропонины – это группа белков, которые обычно находятся в скелетных мышцах и сердце. Нормальные уровни тропонина в крови очень низкие, но уровни могут увеличиться из-за повреждения сердца, сердечного приступа (инфаркта миокарда) или других серьезных заболеваний.

Какой уровень считается высоким? Нормальный диапазон составляет от 0 до 0,4 нг/мл. Все, что выше этого, считается высоким и указывает на проблему. Чем выше уровень, тем серьезнее состояние.

Снижение высоких уровней тропонина включает в себя решение основной проблемы со здоровьем, которая вызывает повышение уровня (болезни сердца, инфекции и т. д.). Также может быть рекомендованы действия направленные на улучшение здоровья сердца и иногда прием статинов.

Источник: https://www.magicworld.su/bolezni/simptomy-boleznej/1227-uroven-troponina.html

ОСосудах
Добавить комментарий