Трансфузия эритроцитарной массы

Переливание эритроцитарной массы техника

Трансфузия эритроцитарной массы

Переливание крови (гемотрансфузия) — лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное русло больного (реципиента) цельной крови или ее компонентов, заготовленных от донора или от самого реципиента (аутогемотрансфузия), а также крови, излившейся в полости тела при травмах и операциях (реинфузия).

В лечебной практике наиболее широкое распространение имеет переливание эритроцитной массы (взвеси эритроцитов), свежезамороженной плазмы, концентрата тромбоцитов, лейкоцитной массы.

Трансфузии эритроцитной массы показаны при различных анемических состояниях. Эритроцитная масса может применяться в комплексе с плазмозаменителями и препаратами плазмы.

При переливании эритроцитной массы практически не бывает осложнений.

Трансфузии плазмы показаны при необходимости коррекции объема циркулирующей крови при массивных кровотечениях (особенно в акушерской практике), ожоговой болезни, гнойно-септических процессах, гемофилии и т. д.

С целью максимального сохранения структуры плазменных белков и их биологической активности полученную после фракционирования плазму подвергают быстрому замораживанию при температуре -45°С).

В то же время объем-замещающий эффект от введения плазмы непродолжителен и уступает действию альбумина и плазмозаменителей.

Переливание тромбоцитной массы показано при тромбоцитопенической кровоточивости. Лейкоцитную массу переливают больным при снижении способности к выработке собственных лейкоцитов.

Наиболее распространенным методом переливания цельной крови или ее компонентов является внутривенное введение с помощью системы одноразового пользования с фильтром.

Используются и другие пути введения крови и ее компонентов: внутриартериальный, внутриаортальный, внутрикостный.

Метод переливания цельной крови непосредственно от донора больному без стадии консервации крови называется прямым.

Так как технологией этого метода не предусмотрено использование фильтров во время переливания, существенно повышается риск попадания в кровеносное русло реципиента мелких тромбов, неизбежно образующихся в системе для переливания, что чревато развитием тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.

Обменное переливание крови — частичное или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным или превышающим объемом донорской крови — применяется для удаления различных ядов (при отравлениях, эндогенных интоксикациях), продуктов распада, гемолиза и антител (при гемолитической болезни новорожденных, гемотрансфузионном шоке, тяжелых токсикозах, острой почечной недостаточности). Лечебный плазмаферез является одной из основных трансфузиологических операций, при этом одновременно с изъятием плазмы проводится восполнение забираемого объема переливанием эритроцитов, свежезамороженной плазмы, реологических плазмозаменителей. Лечебное действие плазмафереза основано как на механическом удалении с плазмой токсических метаболитов, так и на возмещении недостающих жизненно важных компонентов внутренней среды организма, а также на деблокировании органов («очищение» печени, селезенки, почек).

Правила переливания крови

Правила переливания крови

Правила переливания крови

Показания к назначению переливания любой трансфузионной среды, а также ее дозировка и выбор метода трансфузии определяются лечащим врачом на основании клинических и лабораторных данных.

Врач, производящий трансфузию, обязан независимо от проведенных ранее исследований и имеющихся записей лично провести следующие контрольные исследования: 1) определить групповую принадлежность крови реципиента по системе AB0 и сверить результат с данными истории болезни; 2) определить групповую принадлежность эритроцитов донора и сопоставить результат с данными на этикетке контейнера или бутылки; 3) провести пробы на совместимость в отношении групп крови донора и реципиента по системе AB0 и резус-фактору; 4) провести биологическую пробу.

Подбор крови и ее компонентов для переливания. Перед переливанием необходимо проведение следующих трансфузиологических мероприятий:

1) Получить предварительное добровольное согласие гражданина на переливание крови и ее компонентов. В случае если пациент находится в бессознательном состоянии, то необходимость трансфузии для спасения жизни пациента обосновывает показания врачей. Переливание крови детям проводят с письменного разрешения родителей.

2) Проверить группу крови пациента по системе АВ0, сверить полученный результат с данными истории болезни.

3) Перепроверить группу крови по системе АВ0 донорского контейнера с данными на этикетке контейнера.

4) Сравнить группу крови и резус-принадлежность, обозначенные на контейнере, с результатами исследования ранее внесенными в историю болезни и только что полученными.

5) Провести пробы на индивидуальную совместимость по системе АВО и резус эритроцитов доноров и сыворотки реципиента.

6) Уточнить у пациента фамилию, имя, отчество, год рождения и сверить их с указанными на титульном листе истории болезни. Данные должны совпадать и пациент должен их по возможности подтвердить (за исключением случаев, когда переливание проводят под наркозом или в бессознательном состоянии).

7) Провести биологическую пробу.

Визуально врач, осуществляющий трансфузию, проверяет герметичность упаковки, правильность паспортизации, оценивает качество трансфузионной среды. Определять годность гемотрансфузионной среды необходимо при достаточном освещении непосредственно на месте хранения, не допускается взбалтывание.

Критериями годности для переливания являются: для цельной крови – прозрачность плазмы, равномерность верхнего слоя эритроцитов, наличие четкой границы между эритроцитами и плазмой, а для свежезамороженной плазмы – прозрачность при комнатной температуре.

Запрещается переливание крови и ее компонентов, предварительно не обследованного на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис.

Проба на индивидуальную совместимость донора и реципиента по системе АВО.

На пластинку наносят 2-3 капли сыворотки реципиента и добавляют небольшое количество эритроцитов с таким расчетом, чтобы соотношение эритроцитов и сыворотки было 1:10 (для удобства рекомендуется сначала выпустить через иглу несколько капель эритроцитов из контейнера на край пластинки, затем оттуда стеклянной палочкой перенести маленькую каплю эритроцитов в сыворотку). Далее эритроциты перемешивают с сывороткой, пластинку слегка покачивают в течение 5 мин, наблюдая за ходом реакции. По истечении указанного времени в реагирующую смесь можно добавить 1-2 капли физиологического раствора для снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов. Учет результатов. Наличие агглютинации эритроцитов означает, что кровь донора несовместима с кровью реципиента и не должна быть ему перелита. Если по истечению 5 мин агглютинация эритроцитов отсутствует, то это означает, что кровь донора совместима с кровью реципиента по групповым агглютиногенам.

Непрямая проба Кумбса. В пробирку вносят 1 каплю (0,02 мл) осадка трижды отмытых эритроцитов донора, для чего выдавливают из пипетки небольшую каплю эритроцитов и касаются ею дна пробирки и добавляют 4 капли (0,2 мл) сыворотки реципиента.

Содержимое пробирок перемешивают встряхиванием, после чего их помещают на 45 мин в термостат при температуре +37ºС. По истечению указанного времени эритроциты вновь трижды отмывают и готовят 5% взвесь в физиологическом растворе.

Далее 1 каплю (0,05 мл) взвеси эритроцитов на фарфоровую пластинку, добавляют 1 каплю (0,05 мл) антиглобулиновой сыворотки, перемешивают стеклянной палочкой. Пластинку периодически покачивают в течении 5 минут. Учет результатов проводят невооруженным глазом или через лупу.

Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы, отсутствие агглютинации является показателем совместимости крови донора и реципиента.

Источник: https://ogomeopatii.ru/perelivanie-jeritrocitarnoj-massy-tehnika/

Трансфузии эритроцитарной массы. Методы трансфузии эритроцитарной взвеси

Трансфузия эритроцитарной массы

Одной из трудностей, с которой встречается врач при гемотрансфузии эритроцитарной массы, является скорость процедуры переливания. Особое значение скорость введения компонентов крови, в особенности ЭМ, приобретает в критических ситуациях при массивной кровопотере.

Основную роль в уменьшении скорости инфузии цельной крови и ЭМ за счет увеличения вязкости играют эритроциты. В целом стратегия гемотрансфузии консервированной крови, ЭМ и других компонентов крови аналогична таковым при внутривенных вливаниях жидкостей — солевых или плазмозаменяющих растворов.

В соответствии с известным уравнением Гагена—Пуазейля скорость трансфузии увеличивается:

• с повышением градиента давления в системе; • при использовании катетеров большего диаметра; • и/или при применении коротких катетеров;

• при снижении вязкости переливаемых препаратов крови.

Увеличения скорости трансфузии эритроцитарной массы или цельной консервированной крови можно добиться, используя достаточно простые, но эффективные приемы.

Поскольку определяющее сопротивление в трансфузии оказывают эритроциты, то увеличить текучесть ЭМ можно добавлением к ЭМ физиологического раствора.

Для этой цели обычно применяют Y-образные соединительные трубки, позволяющие смешивать форменные элементы и изотонический раствор натрия хлорида в равных объемах. Такой простой прием позволяет увеличить скорость инфузии в 3 раза.

Разведение эритроцитарной массы следует производить физиологическим раствором. При необходимости применения в этих целях других солевых растворов следует принять во внимание то обстоятельство, что они могут иметь побочные эффекты. Так, например, раствор Рингера с лактатом может усилить свертывание крови, что связано с наличием ионов кальция.

Другим способом, позволяющим увеличить скорость гемотрансфузии, является проведение инфузии под давлением. Обычно для увеличения давление применяют надувные манжеты для измерения артериального давления.

Манжету накладывают вокруг пластикового контейнера с ЭМ и нагнетают воздух до давления в 200—220 мм рт. ст. Подобная процедура обычно увеличивает скорость инфузии в 2—3 раза по отношению к аналогичной процедуре, проводимой при атмосферном давлении.

В отсутствие манжеты аналогичного результата можно добиться, сжимая пакет руками.

Размер катетера также играет важную роль в скорости инфузии. При равных условиях наибольшую скорость инфузии компонентов крови можно обеспечить, используя катетер с большим внутренним диаметром.

Так, объем жидкости, протекающей через катетер № 14, на 75 % больше, чем через катетер № 16 такой же длины, а скорость протекания жидкости через короткий (5 см) катетер на 50 % больше, чем через длинный (20 см) катетер такого же диаметра.

Дополнительное сопротивление во время гемотрансфузии могут создать и фильтры на системах для переливания крови или дополнительно вмонтированные в систему для удаления лейкоцитов, тромбоцитов и микроагрегатов.

Фильтры систем для переливания крови (вместе со всей системой) рекомендуется менять после переливания 3—4 стандартных упаковок крови или ЭМ, так как они достаточно быстро забиваются и препятствуют прохождению гемотрансфузионного средства, что сказывается на скорости его инфузии.

При необходимости быстрой инфузии компоненты крови необходимо пропустить через специальные антилейкоцитарные, антитромбоцитарные и антиагрегатные фильтры до их поступления к больному.

Подогревание крови также способствует ускорению гемотрансфузии. Согревание снижает вязкость охлажденной крови в 2,5 раза. Обычно подогревание производят, погружая пакет с ЭМ в воду, подогретую до температуры +37 С на 20—30 мин.

Нередко в условиях отсутствия возможности контроля за температурой нагревания, такая процедура приводит к перегреванию крови и гемолизу части эритроцитов. Для подогревания компонентов крови рекомендуется использовать специальные приспособления, позволяющие осуществлять контроль за процессом согревания.

Как правило, эти приборы имеют свернутую спиралью трубку, накрученную вокруг нагревательного элемента, температура в которой поддерживается на уровне 35—37 °С с помощью электрических нагревательных элементов. Трубки, через которые протекает компонент крови, одноразового использования и монтируются перед фильтром системы для гемотрансфузии.

Подогревание крови с помощью специальных устройств позволяет увеличить скорость инфузии до 150 мл/мин.
Согревание компонентов крови снижает риск гипотермии при массивных переливаниях охлажденных компонентов крови.

– Также рекомендуем “Плазма свежезамороженная. Показания к переливанию крови”

Оглавление темы “Переливание компонентов крови”:
1. Трансфузии эритроцитарной массы. Методы трансфузии эритроцитарной взвеси
2. Плазма свежезамороженная. Показания к переливанию крови
3. СЗП. Способы применения СЗП
4. Противопоказания к переливанию плазмы. Плазма антистафилококковая и антисинегнойная человеческая
5. Криопреципитат. Тромбоцитарный концентрат
6. Лейкоцитный концентрат. Показания к применению лейкоцитного концентрата
7. Эффективность применения лейкоцитарного концентрата. Прямое переливание крови
8. Обменное переливание крови. Цельная консервированная аутокровь
9. Техника реинфузии аутокрови. Компоненты аутокрови
10. Плазбумин. Кровезаменители в медицине

Источник: https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/1021.html

Трансфузия эритроцитарной массы в оит. Проблемы и перспективы

Трансфузия эритроцитарной массы

Трансфузия эритроцитарной массы одна из главных составляющих интенсивной терапии, рутинно проводится критическим больным отделения интенсивной терапии (ОИТ) как средство борьбы с анемией, направленное на улучшение показателей тканевой гипоксии.

Несмотря на большой процент проводимых гемотрансфузий в ОИТ, много вопросов относительно трансфузии до конца не изучены. Тактика гемотрансфузии очень мало изменилась в течение последнего десятелетия.

По данным Corwin (2004), в исследовании CRIT (Anaemia and Blood Transfusion in the Critically III) количество трансфузий эритроци- тарных масс, полученных пациентом в течение пребывания в ОИТ, является независимым фактором смертности и длительности пребывания в больнице [3].

Следовательно, количество трансфузируемых единиц эритроцитарных масс является независимым предиктором плохого клинического исхода. Согласно Corwin HL (2004), у пациентов, получающих гемотрансфузии, гораздо чаще возникают осложнения [3]. Таким образом, тщательная оценка риска и пользы от планируемой гемотрансфузии должна предше-ствовать каждому решению об аллотрансфузии.

Согласно исследованию TRICC (Transfusion Requirements in Critical Care 1999) уровень гемоглобина 7-9г дл՜1 является безопасным для большинства критических больных [9]. Исключения составляют пациенты с ишемической болезнью сердца (ИБС). Некоторые эксперты (Carson JL et al.

, 1996) предлагают для пациентов с хронической ишемической болезнью сердца трансфузионный триггер 7-8г дл-1, и считают целевым уровень гемоглобина 7-9г дл-1 при отсутствии ишемии миокарда [1]. Согласно Hebert PC et al., (2004), при остром коронарном синдроме триггер трансфузии опускается ниже 8г дл-1 и целевой уровень гемоглобина составляет 9г дл-1 [8].

Принимая во внимание, что 28% популяции ОИТ имеют сердечно-сосудистые заболевания, имеется необходимость дальнейших исследований для решения вопроса трансфузионной стратегии в отношении пациентов с ИБС [17,13]. Одной из актуальных проблем ОИТ являются также септические состояния. Согласно Rivers E et al.

, (2001), для пациентов с сепсисом целевой уровень гемоглобина составляет 10г дл-1 (гематокрит 30%) если сатурация в смешанной венозной крови ‹ 70% [14].

Частота проводимой гемотрансфузии у больных ОИТ увеличивается с продолжительностью пребывания в ОИТ. Согласно исследованию SOAP (Sepsis Occurrence in Acutely III Patients Вероятность Сепсиса у Критических Пациентов) 33% пациентов получают трансфузию в течение нахождения в ОИТ (не-опубликованные данные). По данным Corwin et al.

, (1995), 85% критических пациентов, остающихся в ОИТ более 1 недели, получают гемотрансфузии [5]. А по данным Vincent JL et al., (2002) процент пациентов, получивших гемотрансфузии при пребывании в ОИТ более 1 недели, составляет 73% [15]. Vincent JL et al.

, (2002) в исследовании ABC (Anemia and Blood Transfusion in the Critically III) выявили, что 37% пациентов в западных европейских ОИТ получают трансфузию [15]. Это число увеличивается с продолжительностью пребывания больных в ОИТ примерно следующим образом. 25% больных, остающихся в ОИТ не более 48 часов, получают трансфузии.

При пребывании в ОИТ более двух дней это число со-ставляет 56%. При возрастании длительности госпитализации в ОИТ более одной недели процент пациентов, получивших трансфузию, достигает 73% [5].

Анемия одна из частых осложнений критических состояний. Она является результатом множества факторов, включающих гемодилюцию, заборы крови, кровотечения, супрессию костного мозга и неадекватный ответ эритропоэтина, нарушенная функция эритроцитов при критических болезнях, коагулопатии [18].

Циркулирующие эритроциты подвергаются изменениям структуры и функции при критических состояниях, что изменяет форму, деформируемость и концентрации внутриклеточного 2,3-DPG. По данным Fernandes CJ. et al., сам контингент критических больных особый, что и привело к понятию анемия критических состояний [5]. Что же из себя представляет анемия. Согласно Emmanuel JE et al.

, анемия это концентрация гемоглобина в крови ниже ожидаемого с учетом возраста, пола, беременности и таких факторов окружающей среды, как высота над уровнем моря [6]. Анемия является следствием уменьшения количества эритроцитов и соответственно кислородной емкости крови [6]. Нету универсальной классификации тяжести анемии при критических состояниях.

Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) определяет анемию как уровень гемоглобина ‹13г дл-1 (гематокрит ‹39%) для взрослых мужчин и ‹12г дл-1 (гематокрит ‹36%) для взрослых небеременных женщин [6]. Анемия широко распространена среди контингента ОИТ. Согласно Corwin HL.

, критические состояния часто имеют в результате острую анемию, которая присутствует при поступлении больного в ОИТ или развивается в течение первых 24-48 часов пребывания [3]. По последним данным того же автора 95% пациентов имеют низкий уровень гемоглобина к 3 дню нахождения в ОИТ [4].

По данным T.S. Walsh, анемия остается у пациентов ОИТ до выписки или модифицируется трансфузией [18]. После острой фазы критических состояний анемия обычна и может сохраняться в течение недель у некоторых пациентов.

Неизвестно анемия  замедляет выздоровление в этом периоде, или вмешательства для борьбы с анемией благоприятно влияют на функциональной статус пациентов, способствуя улучшению ощущаемого качества жизни. Согласно T.S.

Walsh, необходимы рандомизированные исследования для решения вопроса тактики ведения анемии при различных типах критических состояний. Эти исследования уместны, принимая во внимание, что цена продуктов крови поднимается, и потенциальные доноры уменьшаются [18].

Какова же та безопасная граница анемии, выше которой не стоит переливать в отношении тех рисков, которые ас-социированы с гемотрансфузией. Существует понятие допустимая концентрация гемоглобина при критических состояниях. Hebert PC et al.

, в исследовании TRICC показал, что эта допустимая концентрация гемоглобина составляет 7-9г дл-1, потому что хорошо переносится большинством критических пациентов и не имеет побочного влияния на смертность [9].

Таким образом, рестриктивная трансфузионная стратегия эффективна и предпочитаема либеральной трансфузионной стратегии у критических пациентов (при этом триггером трансфузии был уровень гемоглобина ‹7г дл-1) [9]. Rao с соав.

и Vincent JL, обобщая данные больших многоцентровых исследований, подтвердили, что у 39-53% пациентов ОИТ переливание крови проводят при уровне гемоглобина от 7.8 до 8.6г дл՜1 [12,15]. Принимая во внимание широкое распространение анемии у больных ОИТ, не трудно представить, что каждый больной ОИТ получает в среднем от 2 до 4 единиц эритроцитарной массы в зависимости от тяжести и принятой трансфу- зионной практики. А по данным Corwin HL., средний объем эр.массы составляет 9,5 единиц на одного пациента и около 44% пациентов ОИТ подвергаются трансфузиям [3]. Это свидетельствует о крайней актуальности выбора нужной стратегии гемотрансфузии, которая влияет на отдаленные результаты лечения критических больных ОИТ.

Переливание крови несет в себе определенный, так называемый, трансфузионно-ассоциированный риск, который подразделяется на трансфузионно- трансмиссивные инфекции (TTIs), иммунологический риск и ошибочная трансфузия [10].

Инфекционный риск подразделяется на трансфузионно- передаваемые вирусные инфекции (viral TTIs) и трансфузионно-передаваемые бактериальные инфекции (transfUsion-transmitted bacterial infections TTBIs). По данным Goodnough LT., определенный риск инфекций резко уменьшился за последние годы [7].

В контрасте со странами с низким индексом развития, где чаще встречаются трансфузионно-передаваемые инфекции, иммунологические трансфузионные реакции чаще наблюдаются в странах с высоким индексом развития [11].

Особое внимание надо уделять острому повреждению легких, связанном с трансфузией transfusion-related acute lung injury (TRALI). По данным Webert KE.

, частота развития этого осложнения различна в зависимости от предлагаемых ис-точников, составляет в среднем 0,01%-0,3% на каждую единицу трансфузии и характеризуется 1-10% смертностью [19]. Согласно Goodnough LT., ошибочная трансфузия наблюдается от 1:14 000 дo 1:18 000 трансфузий [7], и эта одная из самых частых трансфузионных рисков в странах с высоким индексом развития.

Несмотря на широкое рапространение практики гемотрансфузии, множество вопросов, касающихся самой гемотрансфузии, остаются открытыми.

Во-первых, до конца не определено понятие сaмого трансфузионного триггера. Как показывает практика, переливание крови проводят, основываясь на определенном уровне гемоглобина. Согласно C.

Madjdpour с соавторами [10], так называемое правило “10/30 rule”, означающее, что гемотрансфузия показана при концентрации гемоглобина ниже 10г дл-1 или гематокрите ниже 30%, служит трансфузион- ным триггером в течение многих лет.

Однако приме-нение ригидного цифрового трансфузионного триггера полностью игнорирует индивидуальные факторы пациента, определяющие потребность кислорода. С другой стороны, он не отражает толерантности к анемии, то есть способности организма к включению компенсаторных механизмов в ответ на анемию (повышение сердечного выброса…).

И пожалуй, самый главный вопрос, с которого надо было и начинать. Оправдывает ли себя сама гемотрансфузия, с вытекающими потенциальными рисками, в отношении той цели, которой она показана, а именно – повышению кислородной емкости крови.

Как показывают данные Walsh TS, несмотря на то, что клиницисты часто переливают кровь для повышения доставки кислорода, гемотрансфузия обычно не приводит к измеряемому улучшению показателей тканевой гипоксии [16].

Для большинства исследований, имеется малое доказательство тому, что гемотрансфузия постоянно улучшает клинические показатели тканевой гипоксии у критических больных с исходной концентрацией гемоглобина ›8г дл-1.

Даже трансфузия очень свежих эритроцитов (срок хранения ≤5 дней) не улучшило клинические показатели тканевой гипоксии у эуволемических критических больных. Из этого следует, что гемотрансфузия обычно не приводит к измеряемому улучшению показателей тканевой гипоксии, следовательно не всегда бывает эффективной. Casutt M.

с соавт. определили, что гемотрансфузия эффективна только при очень специфических ситуациях в ОИТ, когда доставка кислорода снижена [2]. А уровень гемоглобина, которым руководствуются на практике для решения вопроса трансфузии, не дает реальной информации о доставке кислорода.

Возможно это – а именно отсутствие рутинного широкого использования физиологических трансфузионных триггеров, предоставляющих информацию о глобальной или регионарной оксигенации тканей организма, лежит в основе отсутствия улучшения показателей тканевой гипоксии.

Список литературы

  1. Carson JL, Duff A, Poses RM, et al. Lancet 1996; 348:1055–60.
  2. Casutt M, Seifert B, Pasch T, Schmid ER, Spahn DR. Crit Care Med 1999; 27:2194–2200.
  3. Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, et al. Crit Care Med 2004; 32:39–52.
  4. Corwin HL, Krantz SB. Anemia of the critically ill. Crit Care Med.2000;28:3098–3099.
  5. Corwin HL, Parsonnet KC, Gettinger A. Chest.1995;108:767–771.
  6. In Emmanuel JE, McClelland B, Page R (Eds.). The Clinical Use of Blood in Medicine, Obstetrics, Paediatrics, Surgery Anaesthesia, Trauma & Burns.World Health Organisation.1997;337.
  7. Goodnough LT. Risks of blood transfusion. Crit Care Med 2003; 31: S678–86.
  8. Hebert PC and Fergusson DA. JAMA 2004; 292:1610–12.
  9. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. N Engl J Med 1999; 340:409–17.
  10. Madjdpour C and Spahn DR. Br J Anaesth 2005; 95:33–42.
  11. Marcucci C, Madjdpour C, Spahn DR. Br Med Bull 2004; 70: 15–28.
  12. Rao MP, Boralessa H, Morgan C, et al. Anaesthesia 2002; 57:530–4.
  13. Rao SV, Jollis JG, Harrington RA, et al.JAMA 2004;292:1555–62.
  14. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. N Engl J Med 2001; 345:1368–77.
  15. Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, et al.JAMA 2002; 288:1499–507.
  16. Walsh TS, McArdle F, McLellan SA, et al. Crit Care Med 2004; 32: 364–71.
  17. Walsh TS, McClelland DB, Lee RJ, et al. Br J Anaesth 2005; 94:445–52.
  18. Walsh TS, Saleh E, Lee RJ, McClellan DBL. Intensive Care Med 2006.
  19. Webert KE, Blajchman MA. Transfus Med Rev 2003; 17:252–62.
К.А.Петросян,, М.И.Егиазарян ЕГМУ им. М. Гераци, кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и еаниматологии 

Источник: https://www.med-practic.com/rus/1205/25836/%D0%A2%D1%80%D0%B0%D0%BD%D1%81%D1%84%D1%83%D0%B7%D0%B8%D1%8F%20%D1%8D%D1%80%D0%B8%D1%82%D1%80%D0%BE%D1%86%D0%B8%D1%82%D0%B0%D1%80%D0%BD%D0%BE%D0%B9%20%D0%BC%D0%B0%D1%81%D1%81%D1%8B%20%D0%B2%20%D0%BE%D0%B8%D1%82.%20%D0%9F%D1%80%D0%BE%D0%B1%D0%BB%D0%B5%D0%BC%D1%8B%20%D0%B8%20%D0%BF%D0%B5%D1%80%D1%81%D0%BF%D0%B5%D0%BA%D1%82%D0%B8%D0%B2%D1%8B/article.more.html

ОСосудах
Добавить комментарий